El CÓLICO NEFRÍTICO

Durante estos días en Boxes, he podido comprobar que han acudido a el Servicio de Urgencias varios pacientes con cólico nefrítico que presentaban dolor de moderado a intenso. Por este motivo, voy a dedicar esta entrada a hablar de ésta patología, la cual desconocía que fuera tan frecuente.

El cólico nefrítico constituye el motivo más frecuente de asistencia al Servicio de Urgencias dentro del ámbito urológico. Se puede definir como un síndrome doloroso, paroxístico, que se produce por alteraciones mecánicas o dinámicas del flujo urinario que ocasionan una hiperpresión y distensión de la vía urinaria y que cursa con un intenso dolor renoureteral de carácter agitante.

En cuanto a la etiología, la causa más frecuente la constituye la litiasis renal (90%). Además de la litiasis, el cólico nefrítico puede ser provocado por otras causas que produzcan una obstrucción intrínseca o extrínseca del uréter. A efectos prácticos, al referirse al cólico nefrítico se hace con relación a la existencia de litiasis renoureteral, ya que ésta es la causa más frecuente del cólico. Por lo tanto, éste estaría provocado por un cálculo en su camino desde el riñón hasta la vejiga para su eliminación al exterior.

El establecimiento de medidas terapéuticas vendrá determinadas por los siguientes factores: el grado de obstrucción (parcial o completa) y la presencia o no de complicaciones (cólico renal simple o séptico).

El objetivo principal del tratamiento urológico es eliminar el cálculo, y los efectos que éste origina sobre el riñón y las vías urinarias, ya sea con tratamiento médico conservador o mediante litofragmentación extracorpórea, cirugía endoscópica o convencional, o lasertricia.

TRATAMIENTO

El dolor es el síntoma más relevante, por ello el tratamiento irá encaminado fundamentalmente a calmar el dolor y a facilitar la expulsión del cálculo.

Los agentes indicados para el tratamiento del cólico nefrítico se clasifican en los siguientes grupos:

- Analgésicos: cubren el objetivo inmediato de calmar el dolor. Se dividen en dos categorías:mayores y menores.

• Analgésicos menores: proporcionan una eficaz analgesia y además tienen un leve efecto antiinflamatorio sobre el edema perilitiásico. Se utilizan: metamizol magnésico, metamizol sódico, clonixinato de lisina, acetilsalicilato de lisina y ketorolaco.

•  Analgésicos mayores: todos ellos tienen como inconveniente la producción de farmacodependencia y depresión del SNC. A pesar de estos inconvenientes, cuando la administración de analgésicos menores no calma el dolor, es preciso recurrir a la administración de analgésicos mayores como la pentazocina, la buprenorfina y el tramadol, siendo éste último el más usado en este servicio de Urgencias.

- Antiespasmódicos y espasmolíticos: aunque la práctica de asociar estos fármacos a los analgésicos está muy extendida en el tratamiento del cólico nefrítico, no parece estar muy justificado este procedimiento, dado que la causa del dolor en el cólico renal, no está en el espasmo ureteral, sino en el aumento de la presión intraluminal. Aún así, es común que se pauten estos fármacos en nuestro servicio.

- Antiinflamatorios: entre los AINE, están especialmente indicados los que inhiben la síntesis de prostaglandinas, como la indometacina, el diclofenaco sódico o el indoprofeno.

Además de todos los fármacos antes descritos, se pueden llevar a cabo una serie de medidas complementarias para aliviar los signos y síntomas y eliminar el cálculo. Una de las más importantes y utilizadas es la hiperdiuresis, con ella buscamos aumentar la diuresis y la presión basal de la orina por encima del cálculo, para favorecer su progresión. Podemos conseguir este refuerzo de la diuresis mediante la hidratación forzada (sueroterapia o ingesta hídrica)  y/o los fármacos diuréticos; éstos últimos muy utilizados en nuestro servicio.

Otras medidas generales serian el reposo en cama en las fases de dolor y la aplicación de calor, ya sea tópicamente en fosa renal o baño por inmersión en agua a 39-40 grados por su efecto sedante. Habitualmente, los cólicos nefríticos suelen estar ubicados en la sala de tratamientos, por lo tanto, no se pueden llevar a cabo muchas de estas medidas que seguramente de realizarse serían muy útiles.

PAPEL DE ENFERMERÍA EN EL CÓLICO NEFRÍTICO

En el control de la persona con cálculos del tracto urinario, las principales  responsabilidades de enfermería son el alivio del dolor y las molestias, la ausencia de obstrucción del tracto urinario, el bienestar del paciente y la prevención de reaparición de cálculos renales y de complicaciones. 

Por lo tanto, los objetivos de Enfermería serían los siguientes:

• Aliviar el dolor: 
• Mantener una adecuada eliminación de orina.
• Prevenir la formación de nuevos cálculos.
• Vigilancia y tratamiento de las complicaciones potenciales:

Con el fin de aliviar el dolor, es muy importante diferenciar el cólico renal de otras formas de dolor. Se proporcionará tratamiento analgésico, narcótico según prescripción. Tras ello, se  animará a la persona a asumir una posición cómoda. Si la actividad proporciona cierto  alivio del dolor, se le ayudará a que deambule, y también se puede valorar si le sirve la aplicación de calor local o un baño para dicho alivio (esto último, como ya he comentado, es casi imposible en el área de Urgencias).

Además, se debe vigilar de cerca al individuo en cuanto a la intensidad del dolor, y los incrementos de éste ya que sería preciso informar con cierta rapidez al médico de modo que pueda proporcionarse alivio, actuación que he visto llevar a cabo por casi todas las Enfermeras de la Unidad. 

Por otro lado, es importante vigilar al paciente ya que  los cálculos incrementan el riesgo de infección, sepsis y obstrucción del  tracto urinario. Por ello, sería preciso indicar al paciente que debe informar si hay reducción del volumen  urinario y orina sanguinolenta o turbia, aspecto que he visto llevar a cabo en muy pocas ocasiones y que a partir de ahora realizaré cada vez que tenga un paciente de estas características. 

Por lo tanto, con el fin de prevenir posibles complicaciones, enfermería debe vigilar estrechamente los signos vitales de la persona, incluida la  temperatura, para detectar cualquier indicio de infección; ya que las ITU pueden estar relacionadas con cálculos renales debido a obstrucción que genera.

Como conclusión, es importante que Enfermería conozca que nuestra labor no debe quedar aquí, sino que se debe llevar a cabo de forma breve pero clara una enseñanza sobre los cuidados personales; esto es debido a que el riesgo de recurrencia de los cálculos renales es elevado.

Por lo tanto, la enfermera tiene que proporcionar educación sobre las diferentes causas de la aparición de cálculos renales y las formas de prevenir dicha recurrencia. Además, es importante animar a la persona para que siga un régimen que le permita evitar la formación  de estos cálculos. 

BIBLIOGRAFÍA:

• Damas M., García E., Fernández J.M., Márquez M., Padilla V., Roldán J.C., et al. Urgencias. Farmacia Hospitalaria. Disponible en: http://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo2/CAP25.pdf. Acceso en 26 de abril de 2013.

• Médico-Quirúrgica (1.4). UROLITIASIS. PÁGINA DE LOS ALUMNOS DE: 2º ENFERMERÍA DE LA E.U.E. LA FE Disponible en: http://mural.uv.es/rasainz/1.4_grupo5_Trabajo_Urolitiasis.pdf. Acceso en 26 de abril de 2013.

24.04.13. PROTOCOLO DE ACTUACION ANTE LA SOSPECHA DE TUBERCULOSIS

Durante esta semana, regreso al lugar de partida, es decir, a Boxes. Esta vez, me noto mucho más suelta  en la realización de técnicas y a la hora de llevar a cabo los cuidados enfermería; pero además, siento que tengo los conocimientos teóricos bastante más asentados que la primera semana.

A pesar de ello, cada día en boxes es una oportunidad para conocer algo nuevo. En el día de hoy, he podido aprender y comprender mejor el protocolo de actuación ante una sospecha por una posible Tuberculosis ya que en la habitación de Aislamiento, hemos tenido una paciente que presentaba una sospecha ante la misma.

El diagnóstico de la infección tuberculosa se basa en la realización de la prueba de Mantoux, que consiste en la inyección intradérmica , en la cara ventral del antebrazo, de 0.1ml (2 UI de PPd RT23, derivado proteico purificado).

La lectura se realiza a las 48-72 horas mediante la medición en milímetros del diámetro transversal de la induración, no del eritema. 

Situación	Infección tuberculosa
No vacunados con BCG	5 mm o más
Vacunados con BCG contactos íntimos o frecuentes de B (+)	5 mm o más
Vacunados con BCG contactos esporádicos de B (+) o íntimos y frecuentes de B (-)	15 mm o más
Infectados por VIH	Cualquier induración
Conversión tuberculínica reciente	5 mm o más

El Mantoux confirma la existencia de infección tuberculosa, pero no diferencia entre infección y enfermedad.

Ante la sospecha de enfermedad tuberculosa, por clínica o radiología compatible, se debe derivar al paciente a su médico y será éste quien inicie el tratamiento oportuno. A la vez se debería iniciar el aislamiento respiratorio del enfermo. 

En este caso, la enfermera de Atención Primaria era la que había llevado a cabo la prueba y su lectura. Ella misma, fue la que derivó  a la paciente a su MAP y éste, a Urgencias del Hospital; donde lo primero que se llevó a cabo fue el aislamiento de la paciente.

A todo enfermo con sospecha de tuberculosis hay que suministrarle pañuelos desechables y bolsas de plástico para desecharlos, con el fin de que se tapen la boca al toser o estornudar, y colocarle una mascarilla quirúrgica. Además, se le darán explicaciones e instrucciones al respecto.





                                       

En Urgencias, ante la sospecha de tuberculosis, se deben poner en marcha las medidas de diagnóstico precoz y aislar al paciente en una habitación individual, en área de espera, separado de los demás pacientes.
Durante la espera en urgencias, el paciente susceptible de aislamiento debe seguir las siguientes recomendaciones:

- Permanecerá en una habitación individual, bien ventilada de forma que el aire circule hacia el exterior, sin que se establezcan corrientes de aire hacia áreas donde permanezcan otros pacientes, con las siguientes precauciones y dotación de medios:

• Puerta cerrada.
•  Lavabo dentro de la habitación. 
•  Mascarillas quirúrgicas para colocarle al paciente y evitar la diseminación de gérmenes al toser y hablar, y en los traslados. 
• Pañuelos para que el paciente se cubra la boca al toser y una bolsa de plástico para desecharlos tras su uso.

-El personal sanitario y acompañantes del paciente tendrán acceso fuera de la habitación (para evitar su contaminación dentro de la habitación por distintos microorganismos) a mascarillas quirúrgicas, guantes y bata.

- Tras tomar la decisión del aislamiento, se deben reducir al máximo el tiempo de espera (resultados de exploraciones...).

- Pacientes portadores o infectados por bacterias multirresistentes: esperarán con las lesiones cutáneas bien cubiertas y, en caso de precisar sondas, se utilizarán sistemas cerrados.

 El aislamiento aéreo se lleva a cabo para evitar una la transmisión de enfermedades por dicha vía. Esta transmisión se produce por diseminación de gotículas (gotas evaporadas de tamaño menor o igual a 5 micras) o de partículas de polvo que contienen el agente infeccioso. Las gotas evaporadas pueden permanecer en el aire durante largos períodos de tiempo conteniendo microorganismos, y se pueden extender ampliamente con las corrientes de aire. Ejemplos de estas enfermedades serían: la varicela, herpes zóster diseminado y como estabamos viendo, la tuberculosis

Con el fin de llevar a cabo todo lo anterior, debemos actuar lo antes posible realizando una serie de medidas de aislamiento; medidas a aplicar además de las precauciones estándar (lavado de manos, uso de guantes, etc.):

 1. UBICACIÓN DEL PACIENTE.

Se debe colocar al paciente en una habitación individual con presión de aire negativa en relación a las áreas circundantes, con 6 a 12 recambios de aire por hora. Se eliminará el aire al exterior a través de un filtro de alta eficacia. Se debe mantener la puerta cerrada y la ventana con su apertura bloqueada.

Si no se dispone de una habitación de estas características, como es el caso, se colocará al paciente en una habitación individual con la puerta cerrada y ventana al exterior que facilite una ventilación frecuente. Por este motivo, es por el que ahora entiendo por qué se encontraba la ventana un poco abierta al entrar en la habitación.

Excepcionalmente, y sólo tras valoración individualizada del clínico responsable, se podrá colocar en la misma habitación a otro paciente con la misma infección activa. Estos casos se analizarán, tomando la decisión de forma individualizada.

El médico o enfermera debe explicar verbalmente los motivos del aislamiento al paciente y a sus familiares; facilitándoles la hoja informativa específica. Por lo tanto, es una labor de Enfermería dar la información necesaria y ayudar en el manejo de esta situación, tanto al paciente como a la familia.

Por otro lado, se debe colocar un cartel en la puerta con el resumen de las medidas a adoptar; con el fin de avisar tanto a las visitas como a los profesionales de la salud que no estén enterados de dichas medidas.


2. LAVADO DE MANOS.




Nos debemos lavar las manos siempre tras el contacto con pacientes o muestras contaminadas, se lleven o no puestos guantes y entre procedimientos en el mismo paciente con el fin de  prevenir la contaminación cruzada entre diferentes partes del cuerpo.

 Hay que asegurarse de que no se tocan superficies contaminadas con las manos limpias (por ejemplo, para accionar los picaportes de las puertas se pueden utilizar los codos o proteger el picaporte con papel). Este punto, creo que no lo lleva a cabo casi ningún profesional; entre los que desgraciadamente me incluyo. Por ello, intentaré tenerlo en cuenta a partir de ahora para posteriores actuaciones.

El lavado de manos se hará a conciencia con jabón antiséptico, o realizando un frotamiento de manos con gel hidroalcohol, siguiendo el protocolo de lavado de manos


3. GUANTES LIMPIOS, NO NECESARIAMENTE ESTÉRILES.




Cada vez que se entre en la habitación para prestar cuidados al paciente aislado, debemos colocarnos unos guantes limpios. Además, debemos cambiarnos de guantes tras el contacto con material infectado y antes de tocar una zona más limpia.

Se deben retirar antes de dejar el entorno del paciente y lavarnos las manos con un jabón antiséptico. En mi caso, he llevado a cabo todo lo anterior en la puerta de la habitación ya que es donde se encontraba el cubo y donde estaba el antiséptico.



4. MASCARILLA.

Se debe usar mascarilla de tipo quirúrgico, bien ajustada a la superficie facial, cuando se vaya a estar a menos de 1 metro del paciente. En este caso, llevaba mascarilla tanto la paciente como todo el personal que entraba a la habitación y sus familiares.



5. BATA LIMPIA, NO NECESARIAMENTE ESTÉRIL.



No se precisa sistemáticamente, sólo cuando se prevea contacto estrecho con el paciente, superficies u objetos potencialmente contaminados (por ejemplo al realizarcuras, higiene personal del paciente).

  La bata debe quitarse antes de abandonar el entorno del paciente y lavarse las manos.

En mi caso, no me puse bata a pesar de que fui a realizar una analítica; esto es debido a que en la puerta no había ninguna por lo que supuse que en estos casos no haría falta; cosa que ahora he comprobado que no es así. 



 Los elementos de protección personal se colocarán en una mesita, al lado de la puerta, fuera de la habitación, introduciendo en la misma sólo lo que se vaya a utilizar.







6. EQUIPO DE CUIDADO DEL PACIENTE.

Dentro de la habitación se dejará sólo el material que vaya a ser utilizado. Cuando sea posible, se dedicará el equipo de cuidados no críticos a un único paciente (ejemplo: caudalímetro, fonendoscopio, termómetro, ...).

El material reutilizable debe ser manipulado tal siguiendo las precauciones estándar. Además, se debe desinfectar o esterilizar antes de volver a usarlo con otro paciente.

En mi caso, sí lleve a cabo todo lo anteriormente descrito ya que dejé en la habitación el termómetro que había usado con la paciente y desinfecté el compresor con abundante Clorhexidina al llegar al control .







7. VAJILLA.



La vajilla de estos paciente se debe recoger en último lugar, utilizando guantes y desechándolos inmediatamente después de depositada la bandeja en el carro de las comidas. Posteriormente, no necesita ninguna precaución especial; el agua caliente y los detergentes usados en los lavavajillas del hospital son suficientes.



8. ROPA DE CAMA.

 

Se deben aplicar las precauciones estándar.



 9. LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE LA HABITACIÓN.

La habitación se debe dejar la última para limpiar y desinfectar, seguiendo las normas habituales del hospital.

En la desinfección, se puede utilizar lejía de 50 gr. de Cl activo en una concentración 1/10 (1 parte de lejía y 9 de agua) o el desinfectante de superficies que se emplee en el hospital y que se facilita en el Servicio de Medicina Preventiva.


10. TRATAMIENTO DE RESIDUOS.


 Aplicar precauciones estándar.


11. TRASLADO DEL PACIENTE.

El traslado, se limitará a lo imprescindible. Se debe colocar una mascarilla quirúrgica al paciente, bien ajustada a la superficie facial, dentro de la habitación (antes de proceder al traslado) para evitar la dispersión
de gotas.

Es importante informar al celador que realiza el traslado de que, en la mayoría de los casos, es suficiente con aplicar las medidas estándar y mantener al paciente con la mascarilla quirúrgica bien colocada. En el caso de varicela y herpes zóster diseminado, además de las medidas estándar, debe añadirse el uso de guantes.Además, se informará al servicio a donde va el paciente del tipo de precauciones a adoptar.



12. VISITAS.

Por la seguridar de los demás, se deben restringir. Además, las visitas deben adoptar las medidas de protección indicadas en el cartel colocado en la puerta de la habitación.

 El uso de bata será necesario excepcionalmente (sólo si el familiar va a ayudar en el aseo personal del paciente). Además, es labor de Enfermería informar a las visitas de que deben lavarse las manos antes de salir de la habitación.

Como conclusión, puedo decir que la experiencia de hoy me ha ayudado a aprender cómo se debe llevar a cabo un correcto aislamiento, a ser consciente de mi errores y a saber actuar en situaciones futuras. Además, al documentarme sobre estas medidas, me he dado cuenta de que no son muy complicadas y a la vez, son muy eficaces; por tanto, intentaré llevarlas a cabo de un modo más extricto a partir de este momento.

Afortunadamente, la paciente que teníamos en aislamiento no tenía realmente tuberculosis por lo que pudo marcharse a casa. De no haber sido así, en estos momentos, seguramente me estaría preguntando si por mi incorrecta actuación en los aspectos antes señalados y mi desconocimiento sobre las medidas extrictas a seguir, yo podría haberme puesto en peligro. Por otro lado, iendo más allá en este asunto, todo esto también me hace pensar que no sólo yo habría podido ponerme en peligro, sino a los que están a mi alrededor y a los demás pacientes.





BIBLIOGRAFÍA:

Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. PROTOCOLO DE ACTUACION ANTE LA APARICION DE CASOS DE TUBERCULOSIS EN UN HOSPITAL (sitio en internet). Disponible en: saludpreventiva.com  http://www.saludpreventiva.com/web/index.php?pagina=tuberculosis.html&comando=des_protocolos. Acceso en 24 de Abril de 2013.

Hospital Donostia . MEDIDAS DE AISLAMIENTO Y OTRAS PRECAUCIONES PARA PACIENTES CON ENFERMEDADES  TRANSMISIBLES (en la web).Servicio de Urgencias del Hospital de Donostia. Disponible en: http://www.urgenciasdonostia.org/Portals/0/Medicos/Protocolos/Administrativos/PRT31%20Medidas%20de%20aislamiento%20y%20otras%20precauciones.pdf. Acceso en 24 de abril de 2013.

22.04.2013. ACTUACIÓN ANTE EXPOSICIÓN ACCIDENTAL CON MATERIAL BIOLÓGICO.

Durante la mañana del viernes, hubo bastante ajetreo en el área de Traumatología. Esto hizo que tanto Médicos como Enfermeras, estuvieran más atareados de lo que yo había visto normalmente.

A lo largo de la mañana, vinieron pacientes para el área de Cirugía, pero muchos más para el de Traumatología. A media mañana aproximadamente, acudió a Urgencias un chico de unos 30 años de edad con la rodilla muy inflamada. El Médico de nuestro área, decidió que era preciso drenarle líquido de la rodilla para su tratamiento.

Para realizar esta técnica, fue precisa la administración de analgesia local con Mepivacaína al 2%. El médico, cargó la jeringa intramuscular con este fármaco y se dispuso a pinchar al paciente para sedarle la zona. En cuanto el paciente notó que el médico movía la aguja mientras inyectaba el fármaco, movió la rodilla, haciendo que el mismo se pinchara con la aguja.

Debo confesar, que en ese momento me quedé paralizada y no sabía cómo actuar; así que me dediqué a ayudarle dándole el material que me pedía para que se desinfectara la herida que se le había producido y que no paraba de sangrar. Mas tarde, al leer el protocolo, comprendí que el objetivo era que no parara de sangrar.

En cuanto acabó de curarse, esperé a que me pidiera que activara el protocolo a seguir ante este tipo de situaciones, el cual yo desconocía pero que podía intuir de que trataba: la principal prioridad era la obtención de una analítica sanguínea del paciente.

 Mi sorpresa vino cuando observé que el médico no me pedía que hiciera nada y se limitaba preguntar al paciente si tenía alguna enfermedad importante. Entonces, fue cuando me armé de sensatez y le aconsejé que lo mejor sería activar el protocolo preciso; ante mi intervención, esperaba una negativa del médico pero, para mi sorpresa, mi comentario le había ayudado a centrarse y terminó accediendo a llevar a cabo el proceso protocolizado.

Por ello, y con el fin de no volver a quedarme bloqueada ante este tipo de situaciones, voy a dedicar esta entrada a repasar el protocolo de actuación del Hospital ante una exposición accidental con material biológico.

Los accidentes de trabajo con exposición a agentes biológicos son frecuentes en el medio sanitario; aunque rara vez causan baja, producen mucha angustia en la persona expuesta y existe riesgo de transmisión de enfermedades como el SIDA o las hepatitis.

Un adecuado conocimiento de las actuaciones que se han de llevar a cabo cuando un sanitario se expone durante su trabajo a material biológico potencialmente contaminado es de la máxima importancia para reducir el riesgo de infección y minimizar las consecuencias desfavorables en el caso de contagio.

Por ello es fundamental la notificación, control y seguimiento de este tipo de accidentes.

El Protocolo de actuación ante exposición accidental con material biológico en los profesionales de la Fundación Hospital Alcorcón se aplica a todos los accidentes de trabajo ocurridos de forma percutánea (punciones o cortes), o por contacto con mucosas o piel no íntegra (incluye la quemadura producida con bisturí eléctrico en las intervenciones quirúrgicas).

Por lo tanto, el material biológico involucrado suele ser:

• Sangre
• Tejidos o fluidos biológicos con potencial de transmitir virus de la hepatitis C (VHC), virus de la hepatitis B (VHB) y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
• Otros fluidos biológicos potencialmente infecciosos aunque su riesgo por exposición ocupacional no se ha evaluado en estudios epidemiológicos, como concentrados de virus y líquidos cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico o amniótico, requieren una valoración individualizada.

Es importante conocer que la orina, heces, saliva, lágrimas, secreciones nasales, esputo, sudor ó vómitos no suponen riesgo de transmisión a no ser que exista sangre visible u otros fluidosmencionados anteriormente. Además, el semen y las secreciones vaginales, se consideran potencialmente infecciosos, aunque no se han asociado a transmisión ocupacional.

ACTUACIÓN ANTE UNA EXPOSICIÓN ACCIDENTAL CON MATERIAL BIOLÓGICO (EAMB)

1. Actuación inmediata del expuesto en el lugar de la exposición:

• En salpicaduras a mucosas (conjuntiva, cavidad bucal) es preciso el lavado con agua corriente abundante, sin restregar. Puede servir también suero fisiológico.
• En heridas cutáneas (punciones, cortes) o salpicadura a piel, especialmente no intacta (por heridas abiertas o eccemas) sería preciso lavar con agua y jabón, sin restregar; tras ello, dejar fluir la sangre aproximadamente 2 ó 3 minutos bajo el agua y forzar el sangrado. Después, es importante desinfectar la herida con antiséptico (povidona yodada, gluconato de clorhexidina), no aplicando agentes cáusticos. Además, se debe suturar la herida si procede y cubrir con  un apósito impermeable.

Siempre es importante retirar el dispositivo involucrado en el accidente para evitar exposición a otros.

Esta actuación, no la llevó a cabo el médico tal y como viene en el protocolo, ya que no se lavó las manos con agua y jabón, y  no se forzó el sangrado debajo del agua sino que fue en seco. Por lo demás, llevo a cabo todas las actuaciones del protocolo.

2. Comunicación del Accidente

Si el accidente ocurre en horario del Servicio de Prevención (SP) (Salud Laboral), de 8.00 a 15:00 horas de lunes a viernes, el profesional que ha sufrido la exposición  lo  debe comunicar a su responsable mediante la cumplimentación de un documento y acudir inmediatamente al SP (Salud Laboral), aportando un documento

firmado junto con los datos de filiación y número de historia del paciente-fuente (fuente).

 Por su parte, el Servicio de Prevención (Salud Laboral), incluye el accidente en el Registro de notificación de accidentes con material biológico de la Comunidad de Madrid (NOTAB) en la forma establecida y con las garantías de la Ley de Protección de Datos. Posteriormente, el accidente será notificado al departamento de Personal para su declaración como accidente de trabajo, aportando exclusivamente los datos de obligada notificación al Ministerio de Trabajo.

Fuera del horario del Servicio de Prevención (Salud Laboral), el profesional expuesto también debe comunicarlo a su responsable y acudir inmediatamente a la Urgencia, aportando los datos de

filiación y número de historia del paciente-fuente (fuente). A partir de este momento, el trámite administrativo será idéntico al resto de usuarios en cuanto a filiación y apertura-registro en historia clínica.

El Facultativo de Urgencias, debe informa al expuesto del riesgo de la EAMB mediante un documento especial para ello, firmándolo junto con el expuesto y dándoselo para que lo entregue en el SP. Además, debe solicita una analítica en formato papel con las siglas del nombre y apellidos, cursar la solicitud al laboratorio de urgencias y; posteriormente, consultar los resultados de fuente y expuesto. En función de los mismos, se debe aplicar un protocolo u otro.

El expuesto, por su parte, tiene la obligación de acudir al SP el primer día hábil aportando todos los documentos debidamente cumplimentados. El proceso creado en Urgencias será “encriptado” por el Departamento de informática a petición del SP.

Por su lado, el Facultativo responsable del paciente-fuente (que en este caso era el propio médico), debe solicitar el consentimiento informado (CI) a su paciente. Este consentimiento será verbal, si bien se debe refleja en la historia clínica del paciente la autorización del mismo a la extracción de sangre; tal y como fue el caso.

El médico, debe realizar la petición analítica a través de GPC, finalizando aquí  su intervención; el resto correrá cargo del servicio de SP.

Según el Protocolo, si el expuesto es a su vez el facultativo responsable del paciente; debe ser otro facultativo de su especialidad quien solicite el CI y la serología; por lo tanto, en este caso no se actuó según el protocolo, ya que fue el propio expuesto el que llevó a cabo todas estas actuaciones.

3. Evaluación del accidente.

• Evaluar la exposición:

1. Tipo de exposición: percutánea, mucocutánea, exposición sobre piel no intacta.
2. Tipo de fluido: sangre, fluidos corporales que contengan sangre.
3. Tipo de material: aguja hueca, sutura, calibre,etc.
4. Gravedad: profundidad en las percutáneas, cantidad en las mucocutáneas, etc.

• Evaluar la fuente de exposición:

1. Consultar en la historia clínica los antecedentes de interés para el accidente.
2. Si la fuente es VIH conocida, se consultará a la Unidad de Infecciosas los tratamientos actuales y previos, estudios de resistencias, carga viral y niveles de CD4.
3. Si la fuente es desconocida, se debe valorar individualmente las circunstancias del accidente para tratarlo de bajo o alto riesgo.
4. Solicitar consentimiento informado para la realización de serologías si no disponemos de la información necesaria. El consentimiento se solicitará verbalmente, dejando constancia en la historia clínica de la autorización.
5.  Solicitar analítica mediante GPC: VHB, VHC, VIH.

Se debe enviar la muestra sanguínea con carácter urgente al Laboratorio de Urgencias a través del celador del área donde se encuentre la fuente, quien deberá entregarlas personalmente al Técnico de laboratorio. Para tal fin existe un libro de registro en el que ambos incluyen los datos de las muestras, fecha y hora de recepción de las mismas y firma de ambos . Los resultados estarán disponibles tan pronto como sea posible (antes de 2 horas).

• Evaluar el profesional expuesto. Comprobar:

1.  El estado de inmunización y protección frente al VHB.
2.  La existencia de enfermedades inmunológicas, hematológicas, renales, hepáticas o pancreáticas.
3.  La situación de embarazo/lactancia.
4.  Los expuestos previamente infectados serán sometidos a estudios individualizados.
5. Solicitar analítica:  cuando la asistencia es en la Urgencia y cuando la asistencia es en el SP en los casos de: fuente desconocida, resultado positivo en la fuente de exposición o cuando sea improbable que los resultados estén disponibles en las dos primeras horas postexposición (continuación de la asistencia iniciada en el SP).

Siempre se debe ajustar la determinación analítica al estado serológico de la fuente y estado vacunal del expuesto .La muestra sanguínea, se debe enviar con carácter urgente al Laboratorio de Urgencias a través del celador de CCEE, si la extracción se realiza en el SP; o del celador de Urgencias, si la extracción se realiza en Urgencias, quien deberá entregarlas personalmente al Técnico de laboratorio. 

Afortunadamente, el paciente no tenía ninguna enfermedad de las anteriormente descritas y no hubo que llevar a cabo ninguna actuación profiláctica.

Al leer este protocolo, he podido entender  por qué el médico no lo quiso llevar a cabo en un primer momento, ya que es muy largo, requiere de mucho papeleo y lleva bastante tiempo. Por el contrario, me parece de clara necesidad seguir al pie de la letra el mismo en caso de este tipo de accidentes, ya que se confeccionan con el simple propósito de proteger al personal de cualquier infección o enfermedad. Este motivo creo que fue el que hizo al Médico en cuestión cambiar de opinión y activar el protocolo.

Por ello, me ha parecido muy interesante conocer el modo de actuación en este tipo de accidnete, para que si algún día vuelve a ocurrirle a alguien que se encuentre conmigo o a mí misma, sepa siempre cómo actuar y no me quede parada observando la situación sin saber qué hacer.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA:

• Galán Meléndez I. M. Protocolo de actuación ante exposición accidental con material biológico en los profesionales de la Fundación Hospital Alcorcón. Alcorcón 2007 noviembre: 1-33.

18.04.2013. LA INMOVILIZACIÓN CON FÉRULA DE YESO.

Durante estos días en el Área de Traumatología y Cirugía, como ya comenté en la entrada anterior, estoy llevando a la prácticas muchas técnicas que no había realizado anteriormente en otras rotaciones. Para mi, Traumatología era un área desconocida y me está pareciendo muy interesante poder tener esta toma de contacto durante esta semana. Me está resultado muy intensa y productiva en mi aprendizaje.

En estos tres días que llevo en este área, he podido practicar cómo se hace un vendaje en diferentes partes anatómicas del cuerpo. Esta técnica, ya la había llevado a cabo en el Centro de Salud, motivo por el cual, aunque he aprendido como mejorarla, no me ha resultado novedosa en mi práctica.

Por el contrario, la técnica que más novedosa me ha parecido es la colocación de férulas de yeso para la inmovilización de algún miembro. Durante mis prácticas en Atención Primaria, había visto llevar a cabo esta técnica en una ocasión;  pero nunca había podido hacerla yo misma, motivo por el cual he podido conocer sus dificultades, los puntos que debo mejorar y los aspectos más importantes de la técnica.

Las férulas de yeso consisten en varias capas de venda de yeso que se utilizan para tratar lesiones menores o cuando se prevé un edema potencialmente intenso en una fractura. Las férulas se usan también como base o refuerzo para los yesos cerrados.

En primer lugar, debemos conocer el material que se utiliza, vayamo a colocar nosotros el yeso o sea el propio médico el que lo haga:

Venda de algodón: en la bibliografía, he encontrado que en muchos casos se pone venda tubular, pero yo no he visto el caso de ninguna.

Venda de yeso

Venda de Crepé o de Ace

Esparadrapo

Guantes

Tijeras

Cubeta de agua tibia: el agua no debe estar muy caliente porque sino el yeso fragua enseguida y no da tiempo a amoldarlo a la anatomía del paciente.

En segundo lugar, prepararemos del miembro a inmovilizar. Es muy importante retirar las pulseras, anillos y otros enseres que pudiesen entorpecer el desarrollo de la técnica, y en previsión de la posible aparición de edema del miembro a inmovilizar. Recalco este paso porque he de confesar, que durante un vendaje en día de hoy, he cometido el error de no llevarlo a cabo.

Por otro lado, se debe realizar la cura de las lesiones, si existiesen, en la zona afectada con agua y jabón o suero fisiológico, aplicar desinfectante y cubriendo la lesión con un apósito poroso.

Cuando ya esté el miembro listo para ser inmovilizado, es el momento de proteger la zona mediante un vendaje de algodón o con vendaje tubular:

• Vendaje tubular: Se realiza para evitar que el vello del miembro quede atrapado en el yeso, facilita la transpiración, elimina las asperezas de los extremos del yeso y puede facilitar la posterior retirada del mismo. El vendaje tubular se dobla sobre el yeso una vez aplicado éste.

• Venda de algodón: Tras una lesión aguda, y si se prevé la aparición de una tumefacción intensa, se debe dejar espacio para el edema con una capa generosa de algodón, con lo que también se asegura la protección de las prominencias óseas.

 

Con la zona protegida, pasaremos al siguiente paso que es la confección de la férula. Para su confección, se corta la férula a la longitud necesaria tomando la medida en el miembro del paciente.  A continuación se realizan dobleces repetidas de una venda de yeso con esa medida utilizando 12-15 capas en un adulto y 6-8 en un niño. En la bibliografía, he observado que es aconsejable doblar hacia dentro el extremo final de la venda para que al mojarla no pierda alineación la capa superior. Por último, se recorta para adaptarla a la extremidad sin doblarla.

 

Una vez confeccionada, se moja la venda de yeso en agua tibia. Debemos sujetar la venda cuidadosamente por ambos extremos, sumergirla completamente en agua tibia, dejando que salgan todas las burbujas. Es importante estirarla y dejarla colgando un momento desde una esquina para eliminar el exceso de agua.

Para consolidar las capas de la venda de yeso, si la técnica es realizada por dos personas, una de ellas sujeta la venda de yeso por el extremo superior y la otra retira el exceso de agua utilizando ambas manos. Cuando es realizado por una persona, como suele ser habitual, se sujeta la férula por un extremo y se estira hacia abajo entre dos dedos; repitiendo la maniobra desde el otro extremo. Con esto, retiramos el exceso de agua y evitamos la separación de las capas.

A continuación, adaptamos la férula al miembro, moldeando el yeso cuidadosamente utilizando las palmas de las manos para que se ajuste exactamente al contorno del miembro, sin que se formen arrugas o pliegues en su superficie interior que puedan provocar lesiones por decúbito. Este es la paso que más miedo me da ya que no quiere formar ninguna arruga o colocar mal la férula.

Por último, se procede a fijar la férula mediante un vendaje. Según he consultado en la bibliografía, las vendas utilizadas para asegurar las férulas deben ser de trama abierta (algodón o muselina). Es importante aplicar el vendaje sobre el miembro firmemente pero sin demasiada presión, sin dar vueltas a la venda sobre sí misma, pues puede producir constricción local.

TIPOS DE INMOVILIZACIONES CON  FÉRULAS.

Durante estos días, he llevado a cabo una inmovilización de tobillo y otra de muñeca, pero según he consultado en la bibliografía, existen muchos tipos de inmovilizaciones mediante férulas:

MIEMBROS INFERIORES:

• Férula posterior de tobillo: Puede usarse una férula corriente sin recortar, medida desde las cabezas de los metatarsianos hasta el extremo superior de la pantorrilla, en un punto situado 3-4 cm por debajo del tubérculo de la tibia. Para el pie, donde los dedos requieren inmovilización, se debe tomar como punto distal la punta de los mismos. Debido al cambio brusco de dirección de la férula de tobillo (90º), ésta debe recortarse a ambos lados para poder alisarla, doblando un extremo sobre otro. Esto último, no lo he visto llevar a cabo ni tampoco lo he hecho yo misma; pero intentaré realizarlo así  a partir de ahora.

• Férula isquiomaleolar: También llamada inguino-maleolar. Es una férula larga de pierna que va desde los maleolos hasta la ingle. Es necesario reforzar de forma especial el tobillo para evitar la aparición de úlceras por presión. La rodilla debe quedar en ligera flexión. (15º) excepto si existe lesión de rotula que ha de mantenerse en extensión completa.

• Férula isquiopédica: También conocida como inguinopédica. Es una férula larga de pierna, desde las cabezas de los metatarsianos hasta la ingle. Es necesario un refuerzo adicional en el muslo que se puede lograr utilizando dos férulas adicionales o recortando la férula en la proporción adecuada. La rodilla se flexiona ligeramente (15º) a excepción de las lesiones de rótula, en las que se mantiene habitualmente en extensión completa. El tobillo al igual que en la férula posterior debe permanecer en flexión (90º). 

MIEMBROS SUPERIORES:

• Férula palmar. También llamada ventral o anterior. Se utiliza sobre todo en lesiones tendinosas para garantizar el descanso. Discurre por la cara anterior de brazo. Va desde de la articulación metacarpofalángica (MCF), que debe quedar libre, hasta dos dedos por debajo de la articulación del codo. La muñeca debe mantenerse en flexión dorsal (30º). Es necesario recortarla a la altura del primero dedo. 

• Férula dorsal. También llamada posterior o volar. Al igual que la anterior va desde la articulación MCF hasta dos dedos por debajo de la articuación del codo, con la diferencia de que ésta, se coloca en la cara posterior. La articulación de la muñeca debe permanecer en flexión dorsal (30º). Es necesario recortarla con el fin de permitir los movimento del primer dedo. 

• Férula en intrínseco plus: Se utiliza sobre todo en lesiones tendinosas. Puede ser dorsal o palmar, según indicación. Va desde la falange distal hasta dos dedos por debajo de la articulación del codo. La muñeca debe permanecer en flexión dorsal (30º) y la articulación MCF en flexión (90º). Las articulaciones interfalangicas deben estar en extensión. El primer dedo tiene quedar libre, puede ser necesario recortarla para permitir esto.

• Férula dorsal incluyendo primer dedo. Se realiza igual que una férula posterior a la que añadimos una prolongación para el primer dedo. La articulación de la muñeca debe permaner en flexión dorsal (30º) y el primer dedo en oposición con las articulaciones interfalangicas en ligera flexión. 

• Férula cubital incluyendo cuarto y quinto dedo. Se confecciona igual que una férula posterior. Discurre por la cara cubital del brazo. Debemos medir desde las falanges distales hasta dos dedos por debajo de la articulación del codo. Puede ser necesario recortarla para permitir el moviento de los dedos no incluidos en la inmovilización. La articulación de la muñeca debe permaner en flexión dorsal (30º), la articuación MCF en flexión (45º) y las articulaciones interfalangicas en ligera flexión. 

• Férula braquio-antebraquial: medir desde el extremo superior del brazo hasta las cabezas de los metacarpianos, recortándola para el pulgar y utilizando la técnica de corte lateral a la altura del codo (colocar en flexión de 90º). La muñeca debe quedar en flexión dorsal (30º). 

CONCLUSIÓN:

En cuanto a la técnica antes descrita, creo que voy cogiendo algo más de soltura en su realización; pero mi mayor miedo es no llevarla a cabo de forma correcta y que ésto repercuta sobre la salud del paciente; motivo por el cual, siempre me gusta llevar a cabo los vendajes, férulas, etc., con la supervisión de un Enfermero.

Las prácticas en Traumatología me están resultando muy novedosas en cuanto a técnicas y a cuidados ya que es un tipo de paciente muy diferente al de otras áreas de la Urgencia. Por ello, he de confesar que durante estos días he estado algo perdida; pero poco a poco, voy cogiendo soltura a la hora de saber el material que se necesita y cómo se realiza una técnica; aunque muchas veces la ejecución de la misma no se me de del todo bien. Creo que la práctica es lo que se necesita en estas técnicas, que en un principio resultan muy complicadas, pero que el Enfermero de Traumatología realiza a diario de forma rutinaria sin ningún problema.

BIBLIOGRAFÍA:

• Iversen, L. D.; Swiontkowski, M. F. Manual de Urgencias En Ortopedia y Traumatología . Ed: . Barcelona; 1996: MASSON-Little, Brown.
•  de Prada Marty A., Blázquez Rodríguez M.C. ,  Domínguez Pérez L., Chozas García B.,  Leal de Pedro E. , Sánchez Juan A. Técnicas de Enfermería: Inmovilizaciones con Férulas de Yeso (sitio en internet). Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias. Disponible en: http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/PRIMERA_EPOCA/2007/octubre/ferulayeso.htm. Acesso en 18 de Abril de 2013.