20.03.2013. EL PACIENTE CON VARICES ESOFÁGICAS.

Durante la mañana de hoy, hemos tenido en la Unidad Observación, un paciente que presentaba varices esofágicas y cuya patología de base era la cirrosis hepática debida al consumo de alcohol.

La hemorragia por varices esofágicas es la principal complicación de la hipertensión portal y constituye una de las principales causas de muerte en los pacientes cirróticos. Según la bibliografía consultada, el 60% de estos pacientes desarrollan varices a lo largo de su enfermedad.

El riesgo de hemorragia es proporcional al daño hepático, el tamaño de la variz y la presión en su interior. Un 20-30% sangra en el plazo de dos años. La mortalidad media es del 50% y depende del grado funcional, por lo tanto, es una causa de urgencia que debe ser vigilada y tratada muy de cerca.

Para llegar al diagnóstico de cualquier Hemorragia Digestiva Alta (HDA), debe confirmarse la existencia de sangre en el tubo digestivo, valorar la magnitud de la pérdida y averiguar si la hemorragia es activa. 

Para valorar cualquier hemorragia digestiva, nos valdremos de la anamnesis, la exploración física (con colocación de SNG y tacto rectal médico), los datos analíticos y la valoración endoscópica precoz. 

La hemorragia gastrointestinal puede originarse en cualquier punto desde la boca hasta el ano y ser manifiesta u oculta:

• La hematemesis o vómito en poso de café, indica un origen de la hemorragia alto, en general por encima del ligamento de Treitz.
• La rectorragia indica generalmente una hemorragia baja, pero puede deberse también a un sangrado originado más arriba muy intenso, con un tránsito rápido de la sangre por el intestino.
• Las melenas (deposiciones negras y alquitranosas), señalan habitualmente una hemorragia alta, pero un intestino corto o una hemorragia en el colon derecho pueden ocasionar también melenas.
  
  
  
  

  

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

• Náuseas r/c irritación gástrica

• Riesgo de déficit de volumen líquidos r/c pérdidas excesivas

• Ansiedad r/c amenaza de cambio en estado de salud

• Dolor agudo r/c agente lesivo físico

• Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos

• Riesgo de aspiración r/c retraso del vaciamiento gástrico

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Existen una serie de medidas generales para el tratamiento de las varices esofágicas que van encaminadas a mejorar la situación hemodinámica del paciente, es decir, mantener un volumen intravascular correcto.

Por lo tanto, los cuidados de enfermería irán encaminados a prevenir el shock hipovólemico.

En primer lugar, monitorizaremos al paciente, realizaremos ECG y colocaremos dos vías periféricas de gran calibre si fuera posible (por si hubiera que transfundir) 

MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA:

Se debe controlar la tensión arterial, la frecuencia cardíaca,  la diuresis ( mediante sondaje vesical), la temperatura corporal y la presión venosa central, esta última  no se puede llevar a cabo ya que nos encontramos en una Observación de Urgencias.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Analítica con gases arteriales: hemograma completo, estudios de coagulación y bioquímica. Además, se deben llevar a cabo pruebas cruzadas para una posible transfusión sanguínea



MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA:

Se monitoriza el intercambio gaseoso a través de pulsioximetría (saturación de oxígeno) o gasometría arterial, esta última por orden médica.

INFUSIÓN DE VOLUMEN (en hipovolemia o anemia) :

En caso de hipovolemia, se deben administrar coloides, cristaloides e incluso transfundir para mantener una perfusión orgánica correcta.

Enfermería debe saber que la expansión de volumen plasmático en caso de hipertensión portal en pacientes cirróticos se asocia con una elevación de presión portal, con el siguiente riesgo de recidiva hemorrágica. Ésto hace que la expansión de volumen deba ser cuidadosa para evitar los riesgos de una nueva hemorragia.

En este caso, fue necesaria la transfusión sanguínea ya que presentaba una anemia importante (Hemoglobina < 7).

Para la transfusión sanguínea, como ya he especificado, se llevaron a cabo las pruebas cruzadas y la colocación de la pulsera identificativa en el momento del ingreso, a pesar de no saber cuál era su pronóstico. Esto hecho me parece correcto, ya que adelanta el proceso. (En otro blog, hablaré de las transfusiones sanguíneas).

COLOCACIÓN DE SONDAJE NASOGÁSTRICO:

Colocaremos una sonda nasogástrica para poder observar la evolución de la hemorragia y nos permita realizar lavados gástricos si fuera necesario. Además, el lavado gástrico con suero frío se ha demostrado que carece de efecto hemostásico alguno.

Por protocolo, se debe actuar así, pero me gustaría reflejar que durante la técnica de sondaje creo que existe riesgo de rotura de la variz con el posterior sangrado que ésto podría ocasionar. Como enfermera, me parece un dilema profesional muy importante, aunque se deba realizar siempre que haya orden médica de ello.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO:

El tratamiento farmacológico que se llevó a cabo fue el siguiente:

• Somatostatina. La somatostatina, inhibe la liberación de las hormonas con acción vasodilatadora (glucagón), causando vasoconstricción del flujo portal. En primer lugar, se administró un bolo para producir una reducción rápida e intensa de la presión portal. Después, se dejó con una bomba de perfusión en 250 ml de SFF a pasar en 12 horas.

• Omeprazol: para disminuir el sangrado,  ya que la mayor alcalinización del pH gástrico inducida por omeprazol favorece la acción de los factores de coagulación y la adhesividad plaquetaria. En primer lugar, se administró un bolo de 40mg IV ; y después, se dejó con una bomba de Omeprazol 100 mg IV en 250cc de SFF a pasar en 12 horas.

• Sueroterapia: al encontrarse en dieta absoluta, se procedió a administrar fluidoterapia con SFF y SG 5%.

Además, es necesario prevenir la broncoaspiración, la encefalopatía hepática, las infecciones por microorganismos entéricos, la hipoxemia y el desquilibrio renal/hidroelectrolítico:

• Las infecciones graves son frecuentes en la HDA en pacientes cirróticos (alrededor del 20%-30%), por lo tanto, ante la sospecha de infección, debe tratarse con antibióticos de amplio espectro. El tratamiento de elección en la unidad es la Ceftriaxona intravenosa 1 g/24h  durante 7 días ya que, como recoge el protocolo del Hospital, se ha demostrado que es más eficaz que el Norfloxacino en este tipo de patologías.

• En todo paciente con varices esofágicas, se efectuará la profilaxis de la Encefalopatía con lactulosa 30-40cc cada ocho horas por vía oral o sonda nasogástrica; así evitaremos la absorción de productos  Nitrogenados derivados de la metabolización de la sangre.

• Se deben evitar fármacos nefrotóxicos como los AINES o aminoglucósidos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ENDOSCOPIA.

Constituye el tratamiento definitivo (de elección) para la hemorragia por varices. La endoscopia debe ser considerada como una intervención primaria y temprana para establecer la causa del sangrado, y a partir de ello realizar el tratamiento y estimar el riesgo individual para la recurrencia de la hemorragia.

Debe llevarse a cabo después de haber comenzado con el tratamiento farmacológico.

Como conclusión, debe decir que la actuación con este paciente ha sido correcta y ha seguido la mayoría de los protocolos que he podido consultar después. Por otro lado, me sigue llamando la atención el hecho de la necesidad de tener que realizar un sondaje nasogástrico para eliminar el contenido hemático del estómago ya que puede causar la rotura de otra variz con un posterior sangrado.

Me parece que esta patología tiene sus variaciones de actuación, con respecto a la habitual ante una hemorragia digestiva alta, motivo por el cual me ha parecido interesante realizar este blog. Por otro lado, el alto grado de mortalidad me ha llamado la atención y quizá me habría asustado de haberlo conocido esta mañana.



BIBLIOGRAFÍA:

• Belenguer Mucharaz A., Murcia LLácer B. Opciones Terapeúticas frente a la hemorragia por varices esofágicas. En: Tejeda Adell M. El Paciente Agudo Grave. Instrumentos Diagnósticos y Terapéuticos. Barcelona: MASSON; 2005. p. 629-640.
• Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. Manejo del Paciente con Hemorragia Digestiva Alta (sitio en internet). Enfermería Avanzada: Manuales de Urgencias. Disponible en: http://personal.telefonica.terra.es/web/enfermeriaavanzada/MANUALES%20EMERGENCIAS/HDA.pdf.  Acceso el 20 de marzo de 2013.
• Chinchilla Luna M.D., Delgado Figueras C.  
  Cuidados de Enfermería en Pacientes Con Hemorragia Digestiva Alta Por Varices Esofágicas en SCCU 
  (sitio en internet). Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias. Disponible en: 
  http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/julio2009/pagina9.html

15.03.13. URGENCIAS RESPIRATORIAS: EL EPOC REAGUDIZADO

Durante estos días en la Unidad de Observación, he podido comprobar que muchos pacientes se encontraban allí ingresados a causa de una insuficiencia respiratoria (IRA). La IRA se puede definir como un fallo súbito de la función respiratoria, que provoca una alteración de los gases arteriales. Generalmente, se asume con el fallo respiratorio y se produce en la fase ventilatoria del proceso.

Por lo que he podido observar, y consultando en bibliografía sobre el tema, las causas que pueden provocar una IRA son muy variadas ya que pueden ser de origen pulmonar, cardiovascular, neuromuscular, traumático o tóxico.

No obstante, todas ellas tienen en común determinados signos y síntomas como son la disnea, normalmente acompañada de taquipnea, la cianosis, el aumento del trabajo respiratorio y las alteraciones de la conciencia. Todo ello, dará lugar a una alteración en la pO2 pCO2 y pH arterial, que deberemos vigilar mediante la obtención de gases arteriales por gasometría arterial.

Estos días, las gran mayoría de las IRA que he podido manejar en la Unidad de Observación, eran a causa de una reagudización de la Enfermedad Obstructiva Crónica (el EPOC).

Según un estudio del Hospital Puerta de Hierro sobre la exacerbación del EPOC, en España, la prevalencia de EPOC es del 2,5 al 3,5% de la población, aumentando al 19% en mayores de 65 años. La exacerbación o reagudización del EPOC constituye el 1-2% de las urgencias hospitalarias. Además, estos enfermos tienen una media de tres visitas al año a un centro hospitalario, el 4,8% vuelven antes de una semana y la mitad ingresan en el hospital. La mortalidad hospitalaria es del 2,5%.

Este estudio, define el EPOC como una afección lentamente progresiva caracterizada por obstrucción al flujo aéreo que no cambia en el transcurso de varios meses, siendo irreversible y lentamente progresiva.Por otro lado, define la exacerbación de dicha enfermedad como el empeoramiento mantenido de la condición del paciente con EPOC desde el estado basal, más allá de las variaciones diarias, de comienzo agudo y que requiere tratamiento adicional.

Por lo tanto, la reagudización del EPOC, se produce cuando aparece un deterioro de la situación del paciente, que cursa con aumento de la expectoración, esputo purulento, aumento de la disnea o cualquier combinación de estos síntomas. La causa más frecuenta suele ser la infección (en el 50-75% de los casos).

De las reagudizaciones por infección, según la bibliografía consultada, más de la mitad son de origen bacteriano y el resto, están causadas por virus o, de forma menos frecuente, por otros microorganismos.

Mi primera pregunta al ver estos casos fue.. ¿ Por qué una infección puede reagudizar un proceso crónico conocido como EPOC? La respuesta es que el exudado de la colonización bacteriana puede producir alteraciones de la pared bronquial, con obtrucción de las vías respiratorias de pequeño calibre.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA REAGUDIZACIÓN DEL EPOC.

A continuación,  tal y como hice en la entrada anterior, voy a explicar cuáles son los cuidados que enfermería debe brindar a estos pacientes con el fin de resolver o estabilizar esta situción.

1. MONITORIZACIÓN.

     
En una reagudización por EPOC, está comprometida por encima de las demás, la necesidad de respirar; por lo tanto, es primordial que Enfermería valore continuamente esta necesidad.

¿Cómo la valoramos? Mediante la monitorización de la  saturación parcial de oxígeno (SpO2), es decir, con el pulsioxímetro . Además, mediante la observación del trabajo respiratorio y el aspecto del paciente.

¿Qué aspecto tiene un paciente con una saturación de oxígeno baja? Se trata de un paciente que presenta una marcada disnea con un gran trabajo respiratorio, cianosis y alteraciones en la conciencia. No tienen por qué presentarse todos estos signos y síntomas juntos para que haya un compromiso de la función respiratoria.

Por otro lado, es de especial importancia mencionar, que los pacientes con EPOC, de forma habitual están acostumbrados a convivir con saturaciones de oxígeno bajas, por lo que cuando se presentan los síntomas antes descritos, puede que la oxigenación esté muy comprometida.

La saturación de oxígeno, se debe registrar en situación basal a la llegada del enfermo, ya sea con el saturómetro o mediante la obtención de gasometría arterial.

Debemos ser conscientes de que, en muchas ocasiones, la situación basal del paciente es con oxígeno ya que la gran mayoría tiene oxígeno domiciliario, habitualmente con gafas nasales a dos/tres litros. Por lo tanto, la monitorización basal del mismo debe hacerse con el oxígeno de uso domiciliario.

Como ya he dicho, la monitorización de la saturación durante la estancia del paciente es primordial para valorarle, ya sea con presencia de oxígeno o sin él. 

 Esta monitorización en la Observación de Urgencias, se lleva a cabo de forma continua con una método no invasivo, el saturometro. El personal de Enfermería debe tener en cuenta los factores que influyen en la toma de la saturación por esta herramienta:

• Pulso periférico insuficiente.
• Movimiento del paciente.
• Uñas pintadas de color rojo o similar.
• La inhalación de CO puede dar falsos valores normales

Además, el saturometro, nos muestra la frecuencia cardíaca del paciente, que suele ser baja (taquipnea) . Además, nos permite objetivar si el pulso es o no regular, emitiendo sonidos en la captación del mismo. Por otro lado, hay que tener en cuenta sus  limitaciones ya que no nos informa de la PCO2ni del pH sanguíneo.

Como he podido comprobar,  en reagudizaciones moderadas y graves sería adecuada la monitorización del ECG junto a la saturación y a la TA,

dada la tendencia a las taquiarritmias que 

presentan estos pacientes bien por la coexistencia de cardiopatía, por la propia hipoxemia o por efectos secundarios de la medicación broncodilatadora. 

En la Observación, como ya expliqué, tenemos monitores con estas tres funciones simultáneas.

Como siempre, es importante activar las alarmas para que nos avisen en caso de que haya alguna anomalía en alguno de estos parámetros.

Además, Enfermería debería saber, que el % de saturación de oxígeno (SO2), equivale a un dato hipotético de concentración de oxígeno (PO2), el cual  se supone  que nos debería dar una gasometría arterial en caso de hacerla en ese momento (con ciertas limitaciones como ya he comentado) . En mi caso, he de confesar que estudié estas equivalencias, pero no las recuerdo y debo repasármelas cada vez que tengo un paciente de estas características. Las equivalencias son las siguientes:





Como resumen, la monitorización de este tipo de pacientes es primordial. A continuación, se muestra una tabla resumen con los parámetros a tener en cuenta en una valoración de la función respiratoria por Enfermería y los valores que indican un compriso leve, moderado o grave de esta función:

2. OXIGENOTERAPIA.

Se  debe administrar oxigenoterapia a aquellos pacientes con EPOC que son incapaces e mantener una PO2 > 50 en situación de reposo. 

Habitualmente, se administra oxígeno mediante gafas nasales a 2-3 litros/minuto, siempre respetando el criterio médico.

Si el paciente refiere disnea o ante una SaO2 menor del 90%, se  debe iniciar una oxigenación con mascarilla tipo Venturi (Ventimask) a una FiO2 de 24-28%. Ante esta acción, siempre se debe avisar al médico para que la paute sino está presente en ese momento.

Por otro lado, si se observa somnolencia progresiva o  aparición de mioclonías (indicativas de hipercapnia) tras el inicio de la oxigenoterapia, debe de disminuirse la FiO2  administrada. Por ello, es tan importante la valoración continua por parte de Enfermería.

El objetivo terapéutico, tanto médico como de Enfermería, deber ser alcanzar una SaO2 > 90%  sin precipitar a la acidosis respiratoria o a la aparición o empeoramiento de la hipercapnia, por lo que la  SaO2 no debe exceder de 94-95%; ya que estos pacientes, como ya he mencionado, están acostumbrados a saturaciones de oxígeno no muy altas

3. ELECTROCARDIOGRAMA.

   

  Por protocolo, al ingreso, siempre se realiza un electrocardiograma de 12 derivaciones si no está hecho previamente. Además, Enfermería debe conocer sus alteraciones y entregarlo al médico para ser valorado lo antes posible.

    

4. COLOCAR AL PACIENTE SENTADO O CON EL CABECERO ALGO ELEVADO.

Estas medidas físicas, mejoran la oxigenación del paciente. En muchas ocasiones, nos olvidamos de las medidas físicas y pasamos directamente a las farmacológicas, siendo igual de importantes.

4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

Las pruebas complementarias, como ya he mencionado en otras entradas, se deben realizar por orden médico; aunque Enfermería, a veces, se adelante a ellas.

Las pruebas complementarias que se deben llevar, según la bibliografía consultada, son las siguientes:

-Extracción de analítica sanguínea: Hemograma, Bioquímica, gases venosos y Coagulación.  (Incluyendo las anteriores: urea, creatinina, iones y glucemia).

Habitualmente, por orden médica, se suelen recoger también gases arteriales mediante gasometría arterial, técnica muy dolorosa para el paciente..

Según protocolo, aprovechando la extracción de la analítica se canalizará una vía periférica de grueso calibre, mínimo 18G. En nuestro caso, el calibre habitual en la unidad suele ser un 20G, a excepción de algunos casos.

-Recogida de muestras: además, también por orden médica, se pedirá al paciente que recoja una muestra de esputo para cultivo, antes de iniciar el tratamiento.

·     -Radiografía de tórax: posteriormente, se enviará el enfermo a Radiología (Radiografía de Tórax) con petición médica previa, sobre todo para descartar la presencia de una Neumonía.

5. ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

Enfermería, es la encargada de administrar el tratamiento pero también de vigilar posibles efectos adversos. Existen varias terapias para la exacerbación del EPOC, la que yo voy a explicar a continuación es la que he objetivado en la mayoría de los pacientes atendidos con esta patología.

1. Broncodilatadores.

Según la bibliografía consultada, estos agentes actúan disminuyendo el tono del músculo liso bronquial, incrementando así la ventilación.

Además, como he podido comprobar, es aconsejable el uso de broncodilatadores de acción ràpida a dosis elevadas. Dependiendo del tratamiento habitual del paciente, se utilizará un anticolinérgico (bromuro de ipatropio) o un B2-agonista de acción corta (salbutamol o terbutalina). 

Habitualmente, se utiliza una combinación de ambos, ya que, según me han explicado, su efecto broncodilatador es aditivo.


Estos fármacos se pueden administrar mediante nebulización, con flujos de 6-8 litros/minuto, o con inhalador en cartucho presurizado de dosis controlada con cámara espaciadora. Según la bibliografía consultada, ambos tienen el mismo efecto terapeútico.


En ocasiones de suele utilizar la acetil-cisteína para favorecer la expectoración.

Enfermería, debe administrar estos fármacos, vigilar  y conocer su correcta inhalación y los posibles efectos adversos de cada uno de ellos:

- BROMURO DE IPATROPIO: reacciones de hipersensibilidad, tos, faringitis, irritación  de garganta, sequedad boca, cefalea, mareos, broncoespasmo paradójico, náuseas y trastornos de motilidad gastrointestinal.

- SALBUTAMOL: Alteración del gusto, irritación de boca y garganta, sensación de ardor en la lengua, temblores leves (manos), mareos, náuseas, sudación, inquietud, cefalea, calambres musculares, reacciones de hipersensibilidad, taquicardia, palpitaciones, hiperexcitabilidad y tos.

b) Antibioticoterapia. 

Según la bibliografía consultada está indicada ante:

• Presencia conjunta de los tres síntomas de reagudización (aumento en la cantidad de esputo, purulencia del mismo y disnea).

• Dos síntomas y fiebre.

• Un síntoma y fiebre en la EPOC grave (FEV1 < 40%).

Habitualmente se administran de forma intravenosa y los fármacos difieren según la bacteria que haya podido provocar la exacerbación y la gravedad de la misma. A veces, son necesarios varios tratamiento antibióticos a la vez.

Como en la administración de todos los fármacos, Enfermería debe tener en cuenta sus posibles efectos adversos como son:  fiebre y náuseas, reacciones alérgicas, sensibilidad a la luz solar, pérdida de apetito, diarreas, visión borrosa, alteración del sistema nervioso y dificultad respiratoria (sólo en los casos más graves).


c) Glucocorticoides




Habitualmente, los corticoides que he administrado han sido de forma intravenosa, siendo la metilprednisolona, las más utilizada.

Algunas investigaciones, según la bibliografía consultada, sugieren que el uso de corticoides inhalados puede ser igual de efectiva que los administrados por vía intravenosa.

Enfermería, debe vigiliar sus efectos adversos, sobre todo en personas diabéticas y en ancianos; ya que aumentan notablemente la glucemia.

Como conclusión, comentar que el trabajo de Enfermería me parece muy importante en el tratamiento de la reagudización del EPOC, ya que es la encargada de valorar de forma continua al paciente. Por otro lado, mencionar que en la fase aguda de esta enfermedad, los cuidados de Enfermería se deberán centrar en la administración de medicación , la toma de muestras y la aplicación de fisioterapia respitaria; siendo esta última casi ausente en las unidades de Urgencias, aspecto que no me parece correcto y que intentaré realizar a partir de ahora.

Además, deberemos favorecer el bienestar del paciente y disminuir la ansiedad del mismo, ya que el compromiso respiratorio puede causar mucha ansiedad y a veces no somos conscientes de ello.

BIBLIOGRAFÍA:

• Rupérez Padrón F., Abreu González J. Urgencias Respiratorias. En: Castells Molina S., Hernández Pérez M. Farmacología en Enfermería. 2 ed. . Madrid: Elsevier ; 2007. p. 543-546.
• Vademecum Internacional. 49 ed. Madrid: Medicom Editorial; 2008.
• Moya Mir  M. S., Muñez Rubio E. Epidemiología de la Exacerbación de la EPOC y de la Infección Respiratoria en Urgencias (sitio en internet). Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Disponible en: www.semes.org. Acesso el 15 de marzo de 2013.
• Montero Pérez F. J. Tratamiento de la reagudización de la EPOC en Urgencias de Atención Primaria (sitio en internet). Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Disponible en: www.semes.org. Acesso el 15 de marzo de 2013.

LAS URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Durante los dos primeros días en la Unidad de Observación, pude presenciar un caso de intoxicación farmacológica por intento autolítico con Benzodiacepinas. Mi sorpresa ha venido cuando he observado que hoy, teníamos otra paciente que presentaba el mismo diagnóstico, aspecto que me ha llamado mucho la atención y que me ha animado a escribir este blog, ya que al preguntar a la Enfermera, me ha comentado que, desgraciadamente, es una causa muy común de Urgencias.

Se considera tóxica cualquier sustancia química capaz de producir efectos perjudiciales en el organismo e incluso la muerte. Según la bibliografía consultada, los signos y síntomas resultantes de la acción de un tóxico en el organismo se denominan intoxicación, y se considera que existe una intoxicación aguada cuando aparecen síntomas clínicos tras la exposición reciente a una dosis potencialmente tóxica de una sustancia química.

Hoy en día, la intoxicación aguda constituye un problema de salud actual y de importancia creciente en España; siendo en el año 2007 (fecha en que se publicó la bibliografía consultada) una urgencia médica que se daba en el 1,72% de los casos.

Aunque su pronóstico suele ser benigno, de las intoxicaciones medicamentosas, entre un 5% y un 15% requieren ingreso en la unidad de Cuidados Intensivos y se ha establecido que su mortalidad es del 1%.

Para Enfermería, uno de los aspectos más importantes es conocer que se trata de un tipo de paciente que requiere de atención médica INMEDIATA, aun cuando el problema parezca trivial en el momento del tratamiento y la evaluación inicial. El deterioro súbito del estos pacientes se debe tomar como una regla y no como una excepción.

Es importante conocer que existen antídotos para muy pocos tóxicos, por que el tratamiento de la mayoría de las intoxicaciones agudas se suele basar en dos pautas básicas:

1. Medidas generales de mantenimiento de las funciones vitales, con la corrección de las alteraciones producidas por el tóxico. La valoración de las funciones vitales, en mi opinión, es una tarea completamente de Enfermería.

• Soporte respiratorio: asegurar la permeabilidad de la vía aérea y valorar la función respiratoria. La Enfermera debe valorar continuamente la necesidad de oxigenación del paciente.
• Soporte hemodinámico: la Enfermera debe valorar que no haya signos de hipotensión, hipertensión, shock,ect.
• Soporte neurológico: la Enfermera debe hacer una valoración neurológica del paciente a poder ser, utilizando escalas validadas como la de Glasgow, con el fin de conocer el estado neurológico del paciente mediante una valoración objetiva. 
• Soporte renal.

2. Medidas dirigidas a impedir la acción del tóxico. La instauración del tratamiento de las intoxicaciones agudas se debe establecer de forma temprana.

Existen tres tipos de medidas: las encaminadas a impedir la absorción del tóxico y las encaminadas a extraer el tóxico absorbido del organismo; además de la utilización de un antídoto como tratamiento específico.

A) MEDIDAS PARA PREVENIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO

Las medidas para prevenir la absorción van a depender sobre todo de la vía de exposición al tóxico, siendo la más frecuente la oral. Las estrategias a seguir son las siguientes:

1. Emesis forzada: existen varios métodos para inducir el vómito, aunque yo no he podido observar que se haya realizado ninguno a las dos pacientes que he tenido con esta urgencia. Los métodos que he encontrado en la bibliografía son: el estímulo mecánico en la faringe; el jarabe de ipecacuana, emético no comercializado en España; y la apomorfina, sustancia dopaminérgica que estaría justificada en pacientes que se nieguen a colaborar o a quienes se les practique el lavado gástrico, aunque actualmente se encuentra en desuso por su toxicidad.

Enfermería, en la Emesis forzada, debe vigiliar que no ocurran efectos adversos, tanto los derivados de la propia técnica como del fármaco administrado. Debemos vigiliar, por tanto, que no exista aspiración pulmonar del vómito y los efectos adversos de los fármacos administrados en caso de que haya sido alguno.

2. Lavado y aspiración gástrica: Constituye la técnica más empleada en la extracción digestiva alta, y es la que yo he visto realizar. Su principal ventaja es su utilidad en pacientes inconscientes a quienes previamente se les debería colocar un tubo endotraqueal.

Por tanto, la técnica consistiría en colocar una sonda naso-gástrica y aspirar el contenido del estómago evitando así que se absorba más cantidad de fármaco. Según la blibliografía, no debe utilizarse tras la ingesta de cáusticos y derivados del petróleo.

Enfermería, es la encargada de realizar todo el proceso y además debe vigilar las posibles complicaciones derivadas de la técnica invasiva, el sondaje naso-gástrico, entre las que se encuentran la aspiración bronquial y las lesiones gastro-esofágicas.

3. Eliminación intestinal: en este apartado, es donde entraría en juego uno de los tratamientos que he visto administrar, el carbón activado.

Según la bibliografía, el carbon activado es un polvo negro, fino, obtenido por pirólisis de materias orgánicas. Es unos de los agentes más eficaces e inocuos para reducir la absorción de multitud de sustancias químicas. Este producto se fija o adhiere al fármaco tóxico. Está disponible en el mercado en presentaciones de 25 y 50g en polvo seco.

Para su preparación, debe añadirse agua hasta el nivel indicado en el frasco y agitar vigorosamente. Su administración es por vía oral o sonda nasogástrica.

Es importante saber que el tratamiento debe iniciarse lo antes posible y que resulta mucho más eficaz cuando se administra dentro de la primera hora tras la ingesta. Su uso en adultos es de 50g y en niños de 1g/kg  y la dosis puede repetirse cada 4-6 horas.

No se debe usar con alcoholes (etanol, metanol o etilenglicol), cianuro, metales (hierro, litio, plomo), potasio, ácido bórico, derivados del petróleo, ácidos y álcalis; ya que en éstos no disminuye la absorción.

Por otro lado, los fármacos en los que se ha observado un incremento de su extracción con el carbon activado son los siguientes: carbamacepina, difenilhidatoína, digitoxina, digoxina, fenilbarbital, imipramina, isoniacida, paracetamol, salucilatos y teofilina.

Enfermería, además de administrarlo, debe vigiliar sus posibles efectos adversos como son el estreñimiento y los vómitos; así como informar al paciente sobre ellos y recordarle que realizará deposiciones negras durante unos días para evitar que se asuste.

En la bibliografía consultada, aparecen los catárticos como fármacos adyuvantes al carbón activado, ya que evitan el estreñimiento producido por el carbón y facilitan su expulsión. Está contraindicado en niños menores de un año.

MÉTODOS PARA EXTRAER EL TÓXICO ABSORBIDO DEL ORGANISMO.

Los tóxicos, pueden ser eliminados fisiológicamente del organismo por vía respiratoria, hepática o renal. Por lo tanto, en la práctica se incrementará la eliminación renal para eliminar el tóxico o en su defecto, se interferirá en la circulación enterohepática, mediante el lavado gastroduodenal continuo.

Otra opción consultada es la utilización de métodos de depuración renal y extrerrenal.

- La depuración renal se basa en la hidratación y/o alcalinización de la orina, con el objetivo de aumentar la eliminación del tóxico. Se debe realizar en la UCI ya que ha de tener una vía venosa central y se deben controlar la presión venosa central, diuresis y el pH urinario por hora.

- La depuración extrarrenal, también se realizará en la UCI ya que requiere de técnicas específicas de depuración extrarrenal: hemodiálisis, hemofiltración, hemoperfusión, hemodiafiltración, plamaféresis y exanguinotransfusión.

UTILIZACIÓN DE UN ANTÍDOTO COMO TRATAMIENTO ESPECÍFICO.

Los antídotos son sustancias que antagonizan o neutralizan los efectos de un determinado tóxico. Se dispone de antídotos para un limitado número de tóxicos, y algunos de ellos presentan efectos adversos graves, por lo que su uso es limitado.

  

Deben ser la terapia prioritaria en una intoxicación aguda, y Enfermería debe tener en cuenta sus posibles efectos adversos.

Personalmente, no conozco muy a fondo cuáles son los antídotos para muchos fármacos por lo que creo que durante mis prácticas en Urgencias debería revisármelos y conocer cuáles son los posibles efectos adversos de cada uno.

En el caso de las benzodiacepinas, como ha sido las dos pacientes tratadas, si he conocido que es el Flumazenilo. Lo he buscado en Vademecum Internacional y ahora se que sus efectos adversos son los siguientes: Reacciones alérgicas; inestabilidad emocional, insomnio, somnolencia; vértigo, cefalea, agitación, temblores, boca seca, hiperventilación, trastorno del habla, parestesia; diplopía, estrabismo, aumento del lagrimeo; hipotensión, hipotensión ortostática; náuseas y vómitos, hipo; sudoración; y fatiga.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

Fisiológicamente hablando, encontraríamos los siguientes:

- RIESGO DE ASPIRACIÓN

- RIESGO DE DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL

- DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN

- RIESGO DE LESIÓN

- RIESGO DE INTOXICACIÓN

- RIESGO DE ESTREÑIMIENTO

- RIESGO DE DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO

Emocionalmente hablando, ya que se trata de un intento autolítico:

- DESESPERANZA

- BAJA AUTOESTIMA

- MANTENIMIENTO INEFECTIVO DE LA SALUD

. PROTECCIÓN INEFICAZ.

Como conclusión, debo decir que cada día hay más cantidad de intoxicaciones medicamentosas con ideas autolíticas por el fácil acceso a estos fármacos y debido a que es una forma no dolorosa de quitarse la vida.

Como se puede observar en los diagnósticos de Enfermería, existen dos tipos de diagnósticos. De manera realista, en la Observación de la Urgencia, se podrán resolver los diagnósticos fisiológicos pero, serán necesarias muchas hora de trabajo el resolver el resto. Como he aprendido en mis prácticas de Salud Mental, es labor de todo el equipo multidisciplinario de la planta de Psiquiatría, resolver todos los diagnósticos derivados de su situación emocional para conseguir que este problema no se vuelva a repetir y poder solucionar las causas que llevaron a este tipo de pacientes a intentar quitarse la vida.

Por lo tanto, la labor de Enfermería no acaba aquí, sino que quedan por delante la Enfermera de Salud Mental de la Unidad de Agudos de Psiquiatría; y seguramente, la del Centro de Salud Mental; que tendrán que velar por la resolución de esta situación y por evitar recaídas.

Por otro lado, uno de los aspectos que más me ha llamado la atención es cómo vive la familia el proceso, ya que es su ser querido el que se ha ocasionado esa situación de salud y ha intentado quitarse la vida. Por ello, sería necesario que tanto el personal Médico como Enfermería dedicaran una especial atención a los familiares de estos pacientes ya que mucho de ellos se encuentran muy conmocionados e incluso desesperados.

BIBLIOGRAFÍA:

• Ramos Linares S., Díaz Hernández C.M., Pérez Rodríguez J.M. Urgencias toxicológicas. En: Castells Molina S., Hernández Pérez M. Farmacología en Enfermería. 2 ed. . Madrid: Elsevier ; 2007. p. 529-534.
• Vademecum Internacional. 49 ed. Madrid: Medicom Editorial; 2008.