6.03.2013. CARAS CONOCIDAS

En este blog, voy a contar un caso que he parecido muy interesante por la patología  base que presentaba, la evolución del diagnóstico final en urgencias con respecto al motivo de consulta, las técnicas de enfermería realizadas, el trato por parte del personal médico y de Enfermería; y sobre todo, me gustaría hablar de esta paciente porque su caso me ha llegado muy de cerca debido a que fue paciente mía durante el rotatorio de Cuidados Paliativos en el Hospital de Día Médico de la FHA.

La paciente NL., acudió al Servicio de Urgencias sobre las 10 am. por fuerte dolor en el costado debido a una caída en su domicilio aproximadamente a las 5 am. A su llegada a Urgencias, se encontraba bastante dolorida y, al tratarse de una paciente oncológica, se decidió situarla en la zona de Boxes, en especial, en la zona en la que yo estaba.

La Doctora, la estuvo examinando. Tras el examen, acudió a nosotras para que la sacáramos una analítica y la hiciéramos una placa de tórax y un EKG. En un principio, la analítica me sorprendió, ya que la paciente estaba en Urgencias por un intenso dolor ocasionado por una caída. 

Por ello, decidí revisar las notas médicas y observé que la misma había tenido un proceso febril de varios días de evolución durante esta semana tratado a nivel ambulatorio con antibioterapia oral. Por lo tanto, me supuse que con la analítica pretendían llevar algún tipo de control del estado de defensas de la paciente (ya que es oncológica en tratamiento con quimioterapia) o cualquier otra comprobación, debida como ya he mencionado, a su patología base, el cáncer, y su tratamiento.

Por lo tanto, no le di mayor importancia y tanto la Enfermera como yo nos dirigimos a realizar la analítica. 

Esta paciente, es portadora de un port-a-cath, un catéter venoso central muy usado en Oncología debido a los largos tratamientos con quimioterapia y para evitar un pinchazo al paciente cada vez que acude a realizarse una analítica de control o a ponerse tratamiento. En el caso de esta señora, yo sabía que además de lo anterior, tenía venas de muy difícil acceso y por ese motivo se había decantado por la inserción de este tipo de catéter.

A la hora de llevar a cabo la analítica, me sorprendió gratamente que la Enfermera con que estaba hoy dijera: "Vamos a hacer las cosas bien". Ella sabía que yo había estado en Hospital de Día, y que allí los catéteres centrales de tipo port-a-cath, no se manejan de forma ésteril, sino que se hace con guantes normales, se desinfecta bien la zona,  se introducir la aguja y ya se comprueba la permeabilidad del catéter antes de realizar cualquier técnica; sin necesidad de una técnica estéril pero sí de la manera más aséptica posible.

Por lo tanto, para mi un proceso que era del todo rutinario en la unidad en la que estuve, se ha convirtió en una práctica muy valiosa para mi formación como enfermera. 

Al llegar a casa, he estado revisando el Manual de Procedimientos de Enfermería del Hospital Gregorio Marañón para comprobar que habíamos realizado la técnica de manera correcta y he observado que ha sido así casi al completo, ya que seguimos los siguientes pasos que vienen en el manual, con algunas variaciones que iré comentando a continuación:

1. PREPARACIÓN DEL MATERIAL:

• Antiséptico; preferiblemente clorhexidina acuosa al 2% (aunque se puede utilizar povidona yodada al 10%.) 

• Guantes estériles. 

• Gasas estériles. 

• Jeringa de 10 y de 5 cc. 

• Suero fisiológico. 

• Aguja con punta tipo Huber.

2.TÉCNICA DE PUNCIÓN:

• Higiene de las manos (lavado de manos con jabón antiséptico y agua o con 

geles o espumas de base de alcohol sin agua). En mi caso, he utilizado base de alcohol sin agua.

• Localizar el reservorio. 

• Limpiar la piel con agua y jabón. 

*En este punto, me he colocado unos guantes normales y he limpiado el punto de punción y alrededores en círculos concéntricos con clorhexidina acuosa al 2%, en vez de llevarlo a cabo una vez creado el campo estéril como se muestra a continuación.

• Ponerse guantes estériles y crear un campo estéril. 

• Aplicar el antiséptico haciendo círculos desde el punto de inserción hacia el 

exterior y dejar secar durante 2 minutos. 

* Como ya he mencionado, lo he realizado antes de colocarme los guantes estériles; por lo tanto, en próximas ocasiones, lo haré tal y como viene en este manual.

• Purgar la aguja con suero fisiológico. En este caso, no era necesario porque nos disponíamos a sacar una analítica del reservorio. 

• Fijar el reservorio con el índice y el pulgar de la mano no dominante. Esta fijación debe ser delicada sin presionar el portal sobre el plano muscular porque puede producir dolor. 

• Localizar la membrana por palpación. 

• Introducir la aguja firme y perpendicularmente a la membrana. Se notará la resistencia de la piel y de la goma de la membrana autosellante de la que  está formada el reservorio. Continuar la  presión hasta sentir el roce de la punta  de la aguja contra el suelo metálico del  portal. 

• Comprobar la permeabilidad del catéter. 

• Utilizar según la indicación prescrita. 

• Proteger la piel de la presión de las alas  de la aguja. 

• Fijar con apósito estéril.

Por nuestra parte, a excepción de la desinfección, creo que la técnica fue correcta.

 

El problema se ocasionó cuando fuimos a sacar la analítica y el catéter no refluía. Entonces, la paciente nos comentó que había tenido problemas con el mismo y que en las últimas analíticas había costado sacárselo pero que la Enfermera de Hospital de día lo había conseguido realizando una serie de pasos que nos ha empezado a exponer.

La Enfermera, ha intentado fallidamente manipular el catéter de tal manera que refluyera sangre, perdiendo toda condición de esterilidad e incluso volviendo a pinchar una aguja nueva de reservorio ya que no se fiaba de que la mía estuviera bien situada. Tras varios intentos, tomó la decisión de sacar la analítica de una vena periférica, teniendo que sacarla de una pequeña vena de la mano.

Para la paciente, fue un hecho muy traumático que la tuvieran que sacar la analítica de la mano y se derrumbó poniéndose a llorar en varias ocasiones quejándose de su situación personal. Por mi parte, intenté animarla como pude con ayuda del marido, pero lo único que me salía era escucharla y ayudarla a que se desahogara; ¿qué la podía decir? Sólo esperaba que los resultados salieran bien y que se pudiera marchar a casa....

PERO NO FUE ASÍ..... Tras realizarla una placa de tórax la Doctora llegó a la conclusión de que la paciente padecía NEUMONÍA; por otro lado, afortunadamente, la caída (motivo inicial de consulta como he podido explicar anteriormente) no había provocado ninguna rotura ni daño óseo.

Me parece importante mencionar que la Doctora tuvo un trato ejemplar con la paciente, escuchándola empáticamente y resolviendo todas sus dudas.

Al escuchar el diagnóstico de esta mujer, mi cara fue completamente de asombro, ya que había venido por una caída y ahora resultaba que tenía neumonía. Pero lo fue más aún al escuchar que "había que sacarla unos hemocultivos". ¿Cómo se los íbamos a sacar con las venas que tenía? y por otro lado, ¿íbamos a hacer pasar a la paciente otra vez por un proceso tan traumático como es un pinchazo? Pero lo que más me horrorizó fue cuando la Enfermera me dijo que no nos iba a quedar más remedio que sacarle los hemocultivos de arteria....

Yo solo podía pensar en lo mal que lo estaba pasando la paciente al conocer que tenía Neumonía, que se tenía que quedar ingresada, con el daño que la habíamos hecho al pincharla, que se había caído y seguía dolorida....¿Cómo ibámos a decirla que había que pinchar en arteria?

Entonces, pedí permiso a la Enfermera (cuya respuesta fue: "intentalo pero no lo vas a conseguir..")  y me dirigí al box con el fin de intentar que el catéter refluyera y sacar los hemocultivos del mismo llevando a cabo todo lo aprendido en Hospital de Día; además de seguir los pasos que la paciente nos había comentado que la Enfermera de Hospital de Día realizaba.

He revisado varios protocolos y he observado que en muchos de ellos pone que los hemocultivos nunca deben sacarse de catéter, pero en un protocolo del Servicio Andaluz de Salud he encontrado los siguientes supuestos:

"La toma de muestras sanguíneas para hemocultivo a través de un catéter

venoso central (CVC) únicamente está permitida en los siguientes casos: 

• Pacientes con imposibilidad absoluta de acceso venoso o arterial  
  periférico. 
• Paciente con trastornos muy graves de la coagulación que  
  contraindiquen una punción venosa o arterial periférica. 
• Orden médica del Médico responsable
  

  . " --> que era el caso

Tras casi 15-20 minutos de intentos fallidos:  LO CONSEGUÍ , siendo un gran momento de satisfacción personal ya que la paciente me lo agradeció mucho;  sobre todo, por el tiempo que había dedicado en la intención. Saqué la analítica desechando 10cc de sangre y me llevé dos jeringas de 10cc al control para llenar los tubos y enviarlos; sellando previamente el catéter con suero.

Después de enviar la analítica, regresé al box para administrar a la paciente un suero mantenimiento tal y como me había mandado la Enfermera antes de poder sacar los hemocultivos, ya que los port-a-cath pinchados deben estar con un suero de mantenimiento.

Mi sorpresa fue que al regresar, la Enfermera me preguntó que dónde estaba y al responderla me contestó: " ¿otra vez allí? ¿te la vas a llevar a tu casa o que?". Este comentario me sentó muy mal y terminó con toda la satisfacción que tenía por haber evitado un pinchazo a una paciente y haber ayudado al personal en la realización de una prueba diagnóstica.

Por un lado, comprendo que me llevó mucho tiempo poder conseguir que el catéter refluyera y que, en caso de haber trabajado sola en la Urgencia seguramente no habría podido dedicarla tanto tiempo como el que la dediqué. Pero, por otro lado, mi pregunta es... ¿por nuestra falta de tiempo debemos exponer a un paciente a una técnica tan dolorosa como es una punción arterial? y mi otra pregunta es... ¿sino lo hubiera conseguido pensaría como estoy pensado ahora o daría la razón a la Enfermera de que todo fue una pérdida de tiempo? Son dilemas morales que nunca dejarán de pasarme por la cabeza por muchos años que trabaje como enfermera; y que por otro lado, espero que nunca dejen de hacerlo.

Como conclusión final, debo decir que este caso me ha sorprendido mucho por la causa de visita a Urgencias, ya que para nada era la Neumonía y la cual ha sido motivo de ingreso; por los problemas morales que ha ocasionado; y por la realización correcta/no correcta de algunas técnicas de Enfermería.

Por último, debo decir que ayuda mucho en las decisiones y en futuras actuaciones la consulta de bibliografía reciente, tal y como he hecho para construir este blog.

"OBJETIVO: SER UNA BUENA ENFERMERA"

• BIBLIOGRAFÍA:

•  Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Manual de Procedimientos de Enfermería [Internet] . Disponible en: www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3DManejo+de+cat%C3%A9teres+venosos+centrales+temporales.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DHospitalGregorioMaranon&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1271685144847&ssbinary=true

• Prado Rodríguez-Barbero M. Tipo de canalización de acceso venoso central: el PORT-A-CATH [Internet]. 2008; 4. Disponible en: http://enfermeros.org/revista

• Cotilla Franco JM, Prieto Tinoco J, Frigolet Maceras P. Protocolo de uso y mantenimiento del reservorio venoso subcutáneo. Enfermería Global. 2008; 13: 1-8.

• Hospital Verge del Llirics. Protocolos Generales de Enfermería [Internet]. Disponible en: http://www.a14.san.gva.es/cas/hospital/enfermeria/infprof/protoc/PROTOCOLOS%20ENFERMERIA%202010.pdf

• Hospital Universitario de VALME. 
  Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología. 
  Protoloco Para La Extracción de Hemocultivos 
  [Internet].
   Disponible en:
  
  
  http://ahvalme.org/RepositorioDocman/ugc/infecciosos/Protocolo_Extraccion_Hemocultivos_2011.pdf

• F. Rodríguez López, F. Solís Cuesta, A. Ibarra González , J. Muñoz Molinero. Indicaciones y Valoración Clínica del Hemocultivo [Internet]. Disponible en: http://www.trainmed.com/trainmed2/contentFiles/4797/es/62v08n61a13023966pdf001.pdf