15.03.13. URGENCIAS RESPIRATORIAS: EL EPOC REAGUDIZADO

Durante estos días en la Unidad de Observación, he podido comprobar que muchos pacientes se encontraban allí ingresados a causa de una insuficiencia respiratoria (IRA). La IRA se puede definir como un fallo súbito de la función respiratoria, que provoca una alteración de los gases arteriales. Generalmente, se asume con el fallo respiratorio y se produce en la fase ventilatoria del proceso.

Por lo que he podido observar, y consultando en bibliografía sobre el tema, las causas que pueden provocar una IRA son muy variadas ya que pueden ser de origen pulmonar, cardiovascular, neuromuscular, traumático o tóxico.

No obstante, todas ellas tienen en común determinados signos y síntomas como son la disnea, normalmente acompañada de taquipnea, la cianosis, el aumento del trabajo respiratorio y las alteraciones de la conciencia. Todo ello, dará lugar a una alteración en la pO2 pCO2 y pH arterial, que deberemos vigilar mediante la obtención de gases arteriales por gasometría arterial.

Estos días, las gran mayoría de las IRA que he podido manejar en la Unidad de Observación, eran a causa de una reagudización de la Enfermedad Obstructiva Crónica (el EPOC).

Según un estudio del Hospital Puerta de Hierro sobre la exacerbación del EPOC, en España, la prevalencia de EPOC es del 2,5 al 3,5% de la población, aumentando al 19% en mayores de 65 años. La exacerbación o reagudización del EPOC constituye el 1-2% de las urgencias hospitalarias. Además, estos enfermos tienen una media de tres visitas al año a un centro hospitalario, el 4,8% vuelven antes de una semana y la mitad ingresan en el hospital. La mortalidad hospitalaria es del 2,5%.

Este estudio, define el EPOC como una afección lentamente progresiva caracterizada por obstrucción al flujo aéreo que no cambia en el transcurso de varios meses, siendo irreversible y lentamente progresiva.Por otro lado, define la exacerbación de dicha enfermedad como el empeoramiento mantenido de la condición del paciente con EPOC desde el estado basal, más allá de las variaciones diarias, de comienzo agudo y que requiere tratamiento adicional.

Por lo tanto, la reagudización del EPOC, se produce cuando aparece un deterioro de la situación del paciente, que cursa con aumento de la expectoración, esputo purulento, aumento de la disnea o cualquier combinación de estos síntomas. La causa más frecuenta suele ser la infección (en el 50-75% de los casos).

De las reagudizaciones por infección, según la bibliografía consultada, más de la mitad son de origen bacteriano y el resto, están causadas por virus o, de forma menos frecuente, por otros microorganismos.

Mi primera pregunta al ver estos casos fue.. ¿ Por qué una infección puede reagudizar un proceso crónico conocido como EPOC? La respuesta es que el exudado de la colonización bacteriana puede producir alteraciones de la pared bronquial, con obtrucción de las vías respiratorias de pequeño calibre.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA REAGUDIZACIÓN DEL EPOC.

A continuación,  tal y como hice en la entrada anterior, voy a explicar cuáles son los cuidados que enfermería debe brindar a estos pacientes con el fin de resolver o estabilizar esta situción.

1. MONITORIZACIÓN.

     
En una reagudización por EPOC, está comprometida por encima de las demás, la necesidad de respirar; por lo tanto, es primordial que Enfermería valore continuamente esta necesidad.

¿Cómo la valoramos? Mediante la monitorización de la  saturación parcial de oxígeno (SpO2), es decir, con el pulsioxímetro . Además, mediante la observación del trabajo respiratorio y el aspecto del paciente.

¿Qué aspecto tiene un paciente con una saturación de oxígeno baja? Se trata de un paciente que presenta una marcada disnea con un gran trabajo respiratorio, cianosis y alteraciones en la conciencia. No tienen por qué presentarse todos estos signos y síntomas juntos para que haya un compromiso de la función respiratoria.

Por otro lado, es de especial importancia mencionar, que los pacientes con EPOC, de forma habitual están acostumbrados a convivir con saturaciones de oxígeno bajas, por lo que cuando se presentan los síntomas antes descritos, puede que la oxigenación esté muy comprometida.

La saturación de oxígeno, se debe registrar en situación basal a la llegada del enfermo, ya sea con el saturómetro o mediante la obtención de gasometría arterial.

Debemos ser conscientes de que, en muchas ocasiones, la situación basal del paciente es con oxígeno ya que la gran mayoría tiene oxígeno domiciliario, habitualmente con gafas nasales a dos/tres litros. Por lo tanto, la monitorización basal del mismo debe hacerse con el oxígeno de uso domiciliario.

Como ya he dicho, la monitorización de la saturación durante la estancia del paciente es primordial para valorarle, ya sea con presencia de oxígeno o sin él. 

 Esta monitorización en la Observación de Urgencias, se lleva a cabo de forma continua con una método no invasivo, el saturometro. El personal de Enfermería debe tener en cuenta los factores que influyen en la toma de la saturación por esta herramienta:

• Pulso periférico insuficiente.
• Movimiento del paciente.
• Uñas pintadas de color rojo o similar.
• La inhalación de CO puede dar falsos valores normales

Además, el saturometro, nos muestra la frecuencia cardíaca del paciente, que suele ser baja (taquipnea) . Además, nos permite objetivar si el pulso es o no regular, emitiendo sonidos en la captación del mismo. Por otro lado, hay que tener en cuenta sus  limitaciones ya que no nos informa de la PCO2ni del pH sanguíneo.

Como he podido comprobar,  en reagudizaciones moderadas y graves sería adecuada la monitorización del ECG junto a la saturación y a la TA,

dada la tendencia a las taquiarritmias que 

presentan estos pacientes bien por la coexistencia de cardiopatía, por la propia hipoxemia o por efectos secundarios de la medicación broncodilatadora. 

En la Observación, como ya expliqué, tenemos monitores con estas tres funciones simultáneas.

Como siempre, es importante activar las alarmas para que nos avisen en caso de que haya alguna anomalía en alguno de estos parámetros.

Además, Enfermería debería saber, que el % de saturación de oxígeno (SO2), equivale a un dato hipotético de concentración de oxígeno (PO2), el cual  se supone  que nos debería dar una gasometría arterial en caso de hacerla en ese momento (con ciertas limitaciones como ya he comentado) . En mi caso, he de confesar que estudié estas equivalencias, pero no las recuerdo y debo repasármelas cada vez que tengo un paciente de estas características. Las equivalencias son las siguientes:





Como resumen, la monitorización de este tipo de pacientes es primordial. A continuación, se muestra una tabla resumen con los parámetros a tener en cuenta en una valoración de la función respiratoria por Enfermería y los valores que indican un compriso leve, moderado o grave de esta función:

2. OXIGENOTERAPIA.

Se  debe administrar oxigenoterapia a aquellos pacientes con EPOC que son incapaces e mantener una PO2 > 50 en situación de reposo. 

Habitualmente, se administra oxígeno mediante gafas nasales a 2-3 litros/minuto, siempre respetando el criterio médico.

Si el paciente refiere disnea o ante una SaO2 menor del 90%, se  debe iniciar una oxigenación con mascarilla tipo Venturi (Ventimask) a una FiO2 de 24-28%. Ante esta acción, siempre se debe avisar al médico para que la paute sino está presente en ese momento.

Por otro lado, si se observa somnolencia progresiva o  aparición de mioclonías (indicativas de hipercapnia) tras el inicio de la oxigenoterapia, debe de disminuirse la FiO2  administrada. Por ello, es tan importante la valoración continua por parte de Enfermería.

El objetivo terapéutico, tanto médico como de Enfermería, deber ser alcanzar una SaO2 > 90%  sin precipitar a la acidosis respiratoria o a la aparición o empeoramiento de la hipercapnia, por lo que la  SaO2 no debe exceder de 94-95%; ya que estos pacientes, como ya he mencionado, están acostumbrados a saturaciones de oxígeno no muy altas

3. ELECTROCARDIOGRAMA.

   

  Por protocolo, al ingreso, siempre se realiza un electrocardiograma de 12 derivaciones si no está hecho previamente. Además, Enfermería debe conocer sus alteraciones y entregarlo al médico para ser valorado lo antes posible.

    

4. COLOCAR AL PACIENTE SENTADO O CON EL CABECERO ALGO ELEVADO.

Estas medidas físicas, mejoran la oxigenación del paciente. En muchas ocasiones, nos olvidamos de las medidas físicas y pasamos directamente a las farmacológicas, siendo igual de importantes.

4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

Las pruebas complementarias, como ya he mencionado en otras entradas, se deben realizar por orden médico; aunque Enfermería, a veces, se adelante a ellas.

Las pruebas complementarias que se deben llevar, según la bibliografía consultada, son las siguientes:

-Extracción de analítica sanguínea: Hemograma, Bioquímica, gases venosos y Coagulación.  (Incluyendo las anteriores: urea, creatinina, iones y glucemia).

Habitualmente, por orden médica, se suelen recoger también gases arteriales mediante gasometría arterial, técnica muy dolorosa para el paciente..

Según protocolo, aprovechando la extracción de la analítica se canalizará una vía periférica de grueso calibre, mínimo 18G. En nuestro caso, el calibre habitual en la unidad suele ser un 20G, a excepción de algunos casos.

-Recogida de muestras: además, también por orden médica, se pedirá al paciente que recoja una muestra de esputo para cultivo, antes de iniciar el tratamiento.

·     -Radiografía de tórax: posteriormente, se enviará el enfermo a Radiología (Radiografía de Tórax) con petición médica previa, sobre todo para descartar la presencia de una Neumonía.

5. ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

Enfermería, es la encargada de administrar el tratamiento pero también de vigilar posibles efectos adversos. Existen varias terapias para la exacerbación del EPOC, la que yo voy a explicar a continuación es la que he objetivado en la mayoría de los pacientes atendidos con esta patología.

1. Broncodilatadores.

Según la bibliografía consultada, estos agentes actúan disminuyendo el tono del músculo liso bronquial, incrementando así la ventilación.

Además, como he podido comprobar, es aconsejable el uso de broncodilatadores de acción ràpida a dosis elevadas. Dependiendo del tratamiento habitual del paciente, se utilizará un anticolinérgico (bromuro de ipatropio) o un B2-agonista de acción corta (salbutamol o terbutalina). 

Habitualmente, se utiliza una combinación de ambos, ya que, según me han explicado, su efecto broncodilatador es aditivo.


Estos fármacos se pueden administrar mediante nebulización, con flujos de 6-8 litros/minuto, o con inhalador en cartucho presurizado de dosis controlada con cámara espaciadora. Según la bibliografía consultada, ambos tienen el mismo efecto terapeútico.


En ocasiones de suele utilizar la acetil-cisteína para favorecer la expectoración.

Enfermería, debe administrar estos fármacos, vigilar  y conocer su correcta inhalación y los posibles efectos adversos de cada uno de ellos:

- BROMURO DE IPATROPIO: reacciones de hipersensibilidad, tos, faringitis, irritación  de garganta, sequedad boca, cefalea, mareos, broncoespasmo paradójico, náuseas y trastornos de motilidad gastrointestinal.

- SALBUTAMOL: Alteración del gusto, irritación de boca y garganta, sensación de ardor en la lengua, temblores leves (manos), mareos, náuseas, sudación, inquietud, cefalea, calambres musculares, reacciones de hipersensibilidad, taquicardia, palpitaciones, hiperexcitabilidad y tos.

b) Antibioticoterapia. 

Según la bibliografía consultada está indicada ante:

• Presencia conjunta de los tres síntomas de reagudización (aumento en la cantidad de esputo, purulencia del mismo y disnea).

• Dos síntomas y fiebre.

• Un síntoma y fiebre en la EPOC grave (FEV1 < 40%).

Habitualmente se administran de forma intravenosa y los fármacos difieren según la bacteria que haya podido provocar la exacerbación y la gravedad de la misma. A veces, son necesarios varios tratamiento antibióticos a la vez.

Como en la administración de todos los fármacos, Enfermería debe tener en cuenta sus posibles efectos adversos como son:  fiebre y náuseas, reacciones alérgicas, sensibilidad a la luz solar, pérdida de apetito, diarreas, visión borrosa, alteración del sistema nervioso y dificultad respiratoria (sólo en los casos más graves).


c) Glucocorticoides




Habitualmente, los corticoides que he administrado han sido de forma intravenosa, siendo la metilprednisolona, las más utilizada.

Algunas investigaciones, según la bibliografía consultada, sugieren que el uso de corticoides inhalados puede ser igual de efectiva que los administrados por vía intravenosa.

Enfermería, debe vigiliar sus efectos adversos, sobre todo en personas diabéticas y en ancianos; ya que aumentan notablemente la glucemia.

Como conclusión, comentar que el trabajo de Enfermería me parece muy importante en el tratamiento de la reagudización del EPOC, ya que es la encargada de valorar de forma continua al paciente. Por otro lado, mencionar que en la fase aguda de esta enfermedad, los cuidados de Enfermería se deberán centrar en la administración de medicación , la toma de muestras y la aplicación de fisioterapia respitaria; siendo esta última casi ausente en las unidades de Urgencias, aspecto que no me parece correcto y que intentaré realizar a partir de ahora.

Además, deberemos favorecer el bienestar del paciente y disminuir la ansiedad del mismo, ya que el compromiso respiratorio puede causar mucha ansiedad y a veces no somos conscientes de ello.

BIBLIOGRAFÍA:

• Rupérez Padrón F., Abreu González J. Urgencias Respiratorias. En: Castells Molina S., Hernández Pérez M. Farmacología en Enfermería. 2 ed. . Madrid: Elsevier ; 2007. p. 543-546.
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