LAS URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Durante los dos primeros días en la Unidad de Observación, pude presenciar un caso de intoxicación farmacológica por intento autolítico con Benzodiacepinas. Mi sorpresa ha venido cuando he observado que hoy, teníamos otra paciente que presentaba el mismo diagnóstico, aspecto que me ha llamado mucho la atención y que me ha animado a escribir este blog, ya que al preguntar a la Enfermera, me ha comentado que, desgraciadamente, es una causa muy común de Urgencias.

Se considera tóxica cualquier sustancia química capaz de producir efectos perjudiciales en el organismo e incluso la muerte. Según la bibliografía consultada, los signos y síntomas resultantes de la acción de un tóxico en el organismo se denominan intoxicación, y se considera que existe una intoxicación aguada cuando aparecen síntomas clínicos tras la exposición reciente a una dosis potencialmente tóxica de una sustancia química.

Hoy en día, la intoxicación aguda constituye un problema de salud actual y de importancia creciente en España; siendo en el año 2007 (fecha en que se publicó la bibliografía consultada) una urgencia médica que se daba en el 1,72% de los casos.

Aunque su pronóstico suele ser benigno, de las intoxicaciones medicamentosas, entre un 5% y un 15% requieren ingreso en la unidad de Cuidados Intensivos y se ha establecido que su mortalidad es del 1%.

Para Enfermería, uno de los aspectos más importantes es conocer que se trata de un tipo de paciente que requiere de atención médica INMEDIATA, aun cuando el problema parezca trivial en el momento del tratamiento y la evaluación inicial. El deterioro súbito del estos pacientes se debe tomar como una regla y no como una excepción.

Es importante conocer que existen antídotos para muy pocos tóxicos, por que el tratamiento de la mayoría de las intoxicaciones agudas se suele basar en dos pautas básicas:

1. Medidas generales de mantenimiento de las funciones vitales, con la corrección de las alteraciones producidas por el tóxico. La valoración de las funciones vitales, en mi opinión, es una tarea completamente de Enfermería.

• Soporte respiratorio: asegurar la permeabilidad de la vía aérea y valorar la función respiratoria. La Enfermera debe valorar continuamente la necesidad de oxigenación del paciente.
• Soporte hemodinámico: la Enfermera debe valorar que no haya signos de hipotensión, hipertensión, shock,ect.
• Soporte neurológico: la Enfermera debe hacer una valoración neurológica del paciente a poder ser, utilizando escalas validadas como la de Glasgow, con el fin de conocer el estado neurológico del paciente mediante una valoración objetiva. 
• Soporte renal.

2. Medidas dirigidas a impedir la acción del tóxico. La instauración del tratamiento de las intoxicaciones agudas se debe establecer de forma temprana.

Existen tres tipos de medidas: las encaminadas a impedir la absorción del tóxico y las encaminadas a extraer el tóxico absorbido del organismo; además de la utilización de un antídoto como tratamiento específico.

A) MEDIDAS PARA PREVENIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO

Las medidas para prevenir la absorción van a depender sobre todo de la vía de exposición al tóxico, siendo la más frecuente la oral. Las estrategias a seguir son las siguientes:

1. Emesis forzada: existen varios métodos para inducir el vómito, aunque yo no he podido observar que se haya realizado ninguno a las dos pacientes que he tenido con esta urgencia. Los métodos que he encontrado en la bibliografía son: el estímulo mecánico en la faringe; el jarabe de ipecacuana, emético no comercializado en España; y la apomorfina, sustancia dopaminérgica que estaría justificada en pacientes que se nieguen a colaborar o a quienes se les practique el lavado gástrico, aunque actualmente se encuentra en desuso por su toxicidad.

Enfermería, en la Emesis forzada, debe vigiliar que no ocurran efectos adversos, tanto los derivados de la propia técnica como del fármaco administrado. Debemos vigiliar, por tanto, que no exista aspiración pulmonar del vómito y los efectos adversos de los fármacos administrados en caso de que haya sido alguno.

2. Lavado y aspiración gástrica: Constituye la técnica más empleada en la extracción digestiva alta, y es la que yo he visto realizar. Su principal ventaja es su utilidad en pacientes inconscientes a quienes previamente se les debería colocar un tubo endotraqueal.

Por tanto, la técnica consistiría en colocar una sonda naso-gástrica y aspirar el contenido del estómago evitando así que se absorba más cantidad de fármaco. Según la blibliografía, no debe utilizarse tras la ingesta de cáusticos y derivados del petróleo.

Enfermería, es la encargada de realizar todo el proceso y además debe vigilar las posibles complicaciones derivadas de la técnica invasiva, el sondaje naso-gástrico, entre las que se encuentran la aspiración bronquial y las lesiones gastro-esofágicas.

3. Eliminación intestinal: en este apartado, es donde entraría en juego uno de los tratamientos que he visto administrar, el carbón activado.

Según la bibliografía, el carbon activado es un polvo negro, fino, obtenido por pirólisis de materias orgánicas. Es unos de los agentes más eficaces e inocuos para reducir la absorción de multitud de sustancias químicas. Este producto se fija o adhiere al fármaco tóxico. Está disponible en el mercado en presentaciones de 25 y 50g en polvo seco.

Para su preparación, debe añadirse agua hasta el nivel indicado en el frasco y agitar vigorosamente. Su administración es por vía oral o sonda nasogástrica.

Es importante saber que el tratamiento debe iniciarse lo antes posible y que resulta mucho más eficaz cuando se administra dentro de la primera hora tras la ingesta. Su uso en adultos es de 50g y en niños de 1g/kg  y la dosis puede repetirse cada 4-6 horas.

No se debe usar con alcoholes (etanol, metanol o etilenglicol), cianuro, metales (hierro, litio, plomo), potasio, ácido bórico, derivados del petróleo, ácidos y álcalis; ya que en éstos no disminuye la absorción.

Por otro lado, los fármacos en los que se ha observado un incremento de su extracción con el carbon activado son los siguientes: carbamacepina, difenilhidatoína, digitoxina, digoxina, fenilbarbital, imipramina, isoniacida, paracetamol, salucilatos y teofilina.

Enfermería, además de administrarlo, debe vigiliar sus posibles efectos adversos como son el estreñimiento y los vómitos; así como informar al paciente sobre ellos y recordarle que realizará deposiciones negras durante unos días para evitar que se asuste.

En la bibliografía consultada, aparecen los catárticos como fármacos adyuvantes al carbón activado, ya que evitan el estreñimiento producido por el carbón y facilitan su expulsión. Está contraindicado en niños menores de un año.

MÉTODOS PARA EXTRAER EL TÓXICO ABSORBIDO DEL ORGANISMO.

Los tóxicos, pueden ser eliminados fisiológicamente del organismo por vía respiratoria, hepática o renal. Por lo tanto, en la práctica se incrementará la eliminación renal para eliminar el tóxico o en su defecto, se interferirá en la circulación enterohepática, mediante el lavado gastroduodenal continuo.

Otra opción consultada es la utilización de métodos de depuración renal y extrerrenal.

- La depuración renal se basa en la hidratación y/o alcalinización de la orina, con el objetivo de aumentar la eliminación del tóxico. Se debe realizar en la UCI ya que ha de tener una vía venosa central y se deben controlar la presión venosa central, diuresis y el pH urinario por hora.

- La depuración extrarrenal, también se realizará en la UCI ya que requiere de técnicas específicas de depuración extrarrenal: hemodiálisis, hemofiltración, hemoperfusión, hemodiafiltración, plamaféresis y exanguinotransfusión.

UTILIZACIÓN DE UN ANTÍDOTO COMO TRATAMIENTO ESPECÍFICO.

Los antídotos son sustancias que antagonizan o neutralizan los efectos de un determinado tóxico. Se dispone de antídotos para un limitado número de tóxicos, y algunos de ellos presentan efectos adversos graves, por lo que su uso es limitado.

  

Deben ser la terapia prioritaria en una intoxicación aguda, y Enfermería debe tener en cuenta sus posibles efectos adversos.

Personalmente, no conozco muy a fondo cuáles son los antídotos para muchos fármacos por lo que creo que durante mis prácticas en Urgencias debería revisármelos y conocer cuáles son los posibles efectos adversos de cada uno.

En el caso de las benzodiacepinas, como ha sido las dos pacientes tratadas, si he conocido que es el Flumazenilo. Lo he buscado en Vademecum Internacional y ahora se que sus efectos adversos son los siguientes: Reacciones alérgicas; inestabilidad emocional, insomnio, somnolencia; vértigo, cefalea, agitación, temblores, boca seca, hiperventilación, trastorno del habla, parestesia; diplopía, estrabismo, aumento del lagrimeo; hipotensión, hipotensión ortostática; náuseas y vómitos, hipo; sudoración; y fatiga.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

Fisiológicamente hablando, encontraríamos los siguientes:

- RIESGO DE ASPIRACIÓN

- RIESGO DE DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL

- DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN

- RIESGO DE LESIÓN

- RIESGO DE INTOXICACIÓN

- RIESGO DE ESTREÑIMIENTO

- RIESGO DE DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO

Emocionalmente hablando, ya que se trata de un intento autolítico:

- DESESPERANZA

- BAJA AUTOESTIMA

- MANTENIMIENTO INEFECTIVO DE LA SALUD

. PROTECCIÓN INEFICAZ.

Como conclusión, debo decir que cada día hay más cantidad de intoxicaciones medicamentosas con ideas autolíticas por el fácil acceso a estos fármacos y debido a que es una forma no dolorosa de quitarse la vida.

Como se puede observar en los diagnósticos de Enfermería, existen dos tipos de diagnósticos. De manera realista, en la Observación de la Urgencia, se podrán resolver los diagnósticos fisiológicos pero, serán necesarias muchas hora de trabajo el resolver el resto. Como he aprendido en mis prácticas de Salud Mental, es labor de todo el equipo multidisciplinario de la planta de Psiquiatría, resolver todos los diagnósticos derivados de su situación emocional para conseguir que este problema no se vuelva a repetir y poder solucionar las causas que llevaron a este tipo de pacientes a intentar quitarse la vida.

Por lo tanto, la labor de Enfermería no acaba aquí, sino que quedan por delante la Enfermera de Salud Mental de la Unidad de Agudos de Psiquiatría; y seguramente, la del Centro de Salud Mental; que tendrán que velar por la resolución de esta situación y por evitar recaídas.

Por otro lado, uno de los aspectos que más me ha llamado la atención es cómo vive la familia el proceso, ya que es su ser querido el que se ha ocasionado esa situación de salud y ha intentado quitarse la vida. Por ello, sería necesario que tanto el personal Médico como Enfermería dedicaran una especial atención a los familiares de estos pacientes ya que mucho de ellos se encuentran muy conmocionados e incluso desesperados.

BIBLIOGRAFÍA:

• Ramos Linares S., Díaz Hernández C.M., Pérez Rodríguez J.M. Urgencias toxicológicas. En: Castells Molina S., Hernández Pérez M. Farmacología en Enfermería. 2 ed. . Madrid: Elsevier ; 2007. p. 529-534.
• Vademecum Internacional. 49 ed. Madrid: Medicom Editorial; 2008.