20.03.2013. EL PACIENTE CON VARICES ESOFÁGICAS.

Durante la mañana de hoy, hemos tenido en la Unidad Observación, un paciente que presentaba varices esofágicas y cuya patología de base era la cirrosis hepática debida al consumo de alcohol.

La hemorragia por varices esofágicas es la principal complicación de la hipertensión portal y constituye una de las principales causas de muerte en los pacientes cirróticos. Según la bibliografía consultada, el 60% de estos pacientes desarrollan varices a lo largo de su enfermedad.

El riesgo de hemorragia es proporcional al daño hepático, el tamaño de la variz y la presión en su interior. Un 20-30% sangra en el plazo de dos años. La mortalidad media es del 50% y depende del grado funcional, por lo tanto, es una causa de urgencia que debe ser vigilada y tratada muy de cerca.

Para llegar al diagnóstico de cualquier Hemorragia Digestiva Alta (HDA), debe confirmarse la existencia de sangre en el tubo digestivo, valorar la magnitud de la pérdida y averiguar si la hemorragia es activa. 

Para valorar cualquier hemorragia digestiva, nos valdremos de la anamnesis, la exploración física (con colocación de SNG y tacto rectal médico), los datos analíticos y la valoración endoscópica precoz. 

La hemorragia gastrointestinal puede originarse en cualquier punto desde la boca hasta el ano y ser manifiesta u oculta:

• La hematemesis o vómito en poso de café, indica un origen de la hemorragia alto, en general por encima del ligamento de Treitz.
• La rectorragia indica generalmente una hemorragia baja, pero puede deberse también a un sangrado originado más arriba muy intenso, con un tránsito rápido de la sangre por el intestino.
• Las melenas (deposiciones negras y alquitranosas), señalan habitualmente una hemorragia alta, pero un intestino corto o una hemorragia en el colon derecho pueden ocasionar también melenas.
  
  
  
  

  

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

• Náuseas r/c irritación gástrica

• Riesgo de déficit de volumen líquidos r/c pérdidas excesivas

• Ansiedad r/c amenaza de cambio en estado de salud

• Dolor agudo r/c agente lesivo físico

• Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos

• Riesgo de aspiración r/c retraso del vaciamiento gástrico

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Existen una serie de medidas generales para el tratamiento de las varices esofágicas que van encaminadas a mejorar la situación hemodinámica del paciente, es decir, mantener un volumen intravascular correcto.

Por lo tanto, los cuidados de enfermería irán encaminados a prevenir el shock hipovólemico.

En primer lugar, monitorizaremos al paciente, realizaremos ECG y colocaremos dos vías periféricas de gran calibre si fuera posible (por si hubiera que transfundir) 

MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA:

Se debe controlar la tensión arterial, la frecuencia cardíaca,  la diuresis ( mediante sondaje vesical), la temperatura corporal y la presión venosa central, esta última  no se puede llevar a cabo ya que nos encontramos en una Observación de Urgencias.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Analítica con gases arteriales: hemograma completo, estudios de coagulación y bioquímica. Además, se deben llevar a cabo pruebas cruzadas para una posible transfusión sanguínea



MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA:

Se monitoriza el intercambio gaseoso a través de pulsioximetría (saturación de oxígeno) o gasometría arterial, esta última por orden médica.

INFUSIÓN DE VOLUMEN (en hipovolemia o anemia) :

En caso de hipovolemia, se deben administrar coloides, cristaloides e incluso transfundir para mantener una perfusión orgánica correcta.

Enfermería debe saber que la expansión de volumen plasmático en caso de hipertensión portal en pacientes cirróticos se asocia con una elevación de presión portal, con el siguiente riesgo de recidiva hemorrágica. Ésto hace que la expansión de volumen deba ser cuidadosa para evitar los riesgos de una nueva hemorragia.

En este caso, fue necesaria la transfusión sanguínea ya que presentaba una anemia importante (Hemoglobina < 7).

Para la transfusión sanguínea, como ya he especificado, se llevaron a cabo las pruebas cruzadas y la colocación de la pulsera identificativa en el momento del ingreso, a pesar de no saber cuál era su pronóstico. Esto hecho me parece correcto, ya que adelanta el proceso. (En otro blog, hablaré de las transfusiones sanguíneas).

COLOCACIÓN DE SONDAJE NASOGÁSTRICO:

Colocaremos una sonda nasogástrica para poder observar la evolución de la hemorragia y nos permita realizar lavados gástricos si fuera necesario. Además, el lavado gástrico con suero frío se ha demostrado que carece de efecto hemostásico alguno.

Por protocolo, se debe actuar así, pero me gustaría reflejar que durante la técnica de sondaje creo que existe riesgo de rotura de la variz con el posterior sangrado que ésto podría ocasionar. Como enfermera, me parece un dilema profesional muy importante, aunque se deba realizar siempre que haya orden médica de ello.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO:

El tratamiento farmacológico que se llevó a cabo fue el siguiente:

• Somatostatina. La somatostatina, inhibe la liberación de las hormonas con acción vasodilatadora (glucagón), causando vasoconstricción del flujo portal. En primer lugar, se administró un bolo para producir una reducción rápida e intensa de la presión portal. Después, se dejó con una bomba de perfusión en 250 ml de SFF a pasar en 12 horas.

• Omeprazol: para disminuir el sangrado,  ya que la mayor alcalinización del pH gástrico inducida por omeprazol favorece la acción de los factores de coagulación y la adhesividad plaquetaria. En primer lugar, se administró un bolo de 40mg IV ; y después, se dejó con una bomba de Omeprazol 100 mg IV en 250cc de SFF a pasar en 12 horas.

• Sueroterapia: al encontrarse en dieta absoluta, se procedió a administrar fluidoterapia con SFF y SG 5%.

Además, es necesario prevenir la broncoaspiración, la encefalopatía hepática, las infecciones por microorganismos entéricos, la hipoxemia y el desquilibrio renal/hidroelectrolítico:

• Las infecciones graves son frecuentes en la HDA en pacientes cirróticos (alrededor del 20%-30%), por lo tanto, ante la sospecha de infección, debe tratarse con antibióticos de amplio espectro. El tratamiento de elección en la unidad es la Ceftriaxona intravenosa 1 g/24h  durante 7 días ya que, como recoge el protocolo del Hospital, se ha demostrado que es más eficaz que el Norfloxacino en este tipo de patologías.

• En todo paciente con varices esofágicas, se efectuará la profilaxis de la Encefalopatía con lactulosa 30-40cc cada ocho horas por vía oral o sonda nasogástrica; así evitaremos la absorción de productos  Nitrogenados derivados de la metabolización de la sangre.

• Se deben evitar fármacos nefrotóxicos como los AINES o aminoglucósidos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ENDOSCOPIA.

Constituye el tratamiento definitivo (de elección) para la hemorragia por varices. La endoscopia debe ser considerada como una intervención primaria y temprana para establecer la causa del sangrado, y a partir de ello realizar el tratamiento y estimar el riesgo individual para la recurrencia de la hemorragia.

Debe llevarse a cabo después de haber comenzado con el tratamiento farmacológico.

Como conclusión, debe decir que la actuación con este paciente ha sido correcta y ha seguido la mayoría de los protocolos que he podido consultar después. Por otro lado, me sigue llamando la atención el hecho de la necesidad de tener que realizar un sondaje nasogástrico para eliminar el contenido hemático del estómago ya que puede causar la rotura de otra variz con un posterior sangrado.

Me parece que esta patología tiene sus variaciones de actuación, con respecto a la habitual ante una hemorragia digestiva alta, motivo por el cual me ha parecido interesante realizar este blog. Por otro lado, el alto grado de mortalidad me ha llamado la atención y quizá me habría asustado de haberlo conocido esta mañana.



BIBLIOGRAFÍA:

• Belenguer Mucharaz A., Murcia LLácer B. Opciones Terapeúticas frente a la hemorragia por varices esofágicas. En: Tejeda Adell M. El Paciente Agudo Grave. Instrumentos Diagnósticos y Terapéuticos. Barcelona: MASSON; 2005. p. 629-640.
• Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. Manejo del Paciente con Hemorragia Digestiva Alta (sitio en internet). Enfermería Avanzada: Manuales de Urgencias. Disponible en: http://personal.telefonica.terra.es/web/enfermeriaavanzada/MANUALES%20EMERGENCIAS/HDA.pdf.  Acceso el 20 de marzo de 2013.
• Chinchilla Luna M.D., Delgado Figueras C.  
  Cuidados de Enfermería en Pacientes Con Hemorragia Digestiva Alta Por Varices Esofágicas en SCCU 
  (sitio en internet). Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias. Disponible en: 
  http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/julio2009/pagina9.html