12.03.2013. LA FIBRILACIÓN AURICULAR EN EL PACIENTE DE OBSERVACIÓN.

Esta semana y la que viene, voy a estar en la Observación. La Observación es  el área donde se encuentran aquellos pacientes que necesitan mayor cantidad de cuidados por la gravedad de su patología.

Los pacientes  que se encuentran ingresados en Observación pueden llegar derivados del triaje, trasladados de  los boxes (por el empeoramiento de su patología) o desde el box vital. Estos pacientes, no suelen permanecer más de 24 horas en esta área; se encuentran en observación hasta que su proceso patológico se resuelve, se realizan todas las pruebas diagnósticas pertinentes, se llevan a cabo todos los procesos terapéuticos necesarios y/o ingresan en planta.

 En otras ocasiones, algunos pacientes permanecen en observación hasta que se ve la clara necesidad de ingresar al paciente en la UCI o realizar una intervención quirúrgica de urgencia.

Durante el día de ayer y hoy, he tenido que realizar varios electrocardiogramas a diferentes pacientes. El EKG es una prueba diagnóstica que he realizados cientos de veces durante mis prácticas como Enfermera, pero lo que realmente me llama la atención en la Observación es que gran parte de los pacientes vienen por un dolor de procedencia cardíaca; y por tanto, éstos tienen alteraciones en el electro que nunca antes había visto (a excepción de en los libros de texto y las clases presenciales de la Universidad).

Por tanto, en numerosas ocasiones me he quedado parada ante un  EKG o ante un monitor que muestra una actividad anómala del corazón;  y siempre me ocurre lo mismo, no sé cómo actuar y, a excepción de los casos más claros,  si esas anomalías suponen o no una situación de Urgencia vital. Además, cuando me preguntan sobre algún EKG, no suele dar una respuesta concreta y si la doy, no sé explicar los motivos, ni las causas, ni su pronóstico.

Una de las arritmias más comunes en la Unidad de Observación es la Fibrilación Auricular. Se trata de una arritmia que se caracteriza por actividad eléctrica caótica en las aurículas, que da lugar a actividad mecánica incoordinada.

La fibrilación auricular o FA suele asociarse con enfermedades cardíacas orgánicas como estenosis mitral, miocardiopatías, pericarditis e infarto de miocardio agudo; aunque también se puede dar en corazones normales.

En este transtorno del ritmo, la frecuencia auricular se hace tan rápida que la despolarización de las aurículas deja de ser uniformes y no es posible identificar ondas P definidas en el EKG. En su lugar, se observan formas de onda poco definidas y pequeñas (ondas F) a frecuencias de 350 latidos/minuto o superiores.  La conducción hacia los ventrículos es variable, ya que el nódulo auriculo-ventricular no puede conducir la gran cantidad de impulsos y sólo permite el paso de un determinado número.

Al observar una FA en una paciente que había ingresado con sospecha de ACV, me he dirigido al médico que llevaba a la paciente y el mismo, me ha explicado que esa FA puede ser la causa de un posible accidente cerebro-vascular que estaban estudiando. Me he documentado sobre el tema  llegando a la conclusión de que el resultado de una FA es el elentecimiento del flujo sanguíneo dentro de las aurículas, lo cual puede producir la formación de trombos murales que pueden desprenderse y viajar al cerebro (como es el caso) , la circulación pulmonar o la periferia. Por lo tanto, la aparición de esta FA, da pie al posible diagnóstico de ACV que puede tener esta paciente.

Los Cuidados de Enfermería ante una FA,  según el protocolo de ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN ATENCIÓN URGENTE AL PACIENTE CON FIBRILACIÓN AURICULAR del Hospital de la Ribera, conllevan la vigilancia de los problemas derivados de la propia patología y la identificación precoz de los efectos secundarios de la farmacoterapia.

Por lo tanto, los cuidados de Enfermería deben ser los siguientes:

1. MONITORIZACIÓN.

    

 Se debe proceder a la monitorización continua de la derivación DII del ECG, puesto que es donde mejor se visualiza la onda P, fundamental en la detección de arritmias.

     La saturación parcial de oxígeno (SpO2) se debe registrar en situación basal a la llegada del enfermo y monitorizarse durante la estancia, ya sea con presencia de oxígeno o sin él. El monitor que tenemos en Observación permite su control junto al EKG.

 El personal de Enfermería debe tener en cuenta que la cantidad de luz captada por el sensor depende del pulso de la sangre. y tensión arterial no invasiva. Según el protocolo consultado, los factores que influyen en la toma de la saturación son:

• Pulso periférico insuficiente.
• Movimiento del paciente.
• Uñas pintadas de color rojo o similar.
• La inhalación de CO puede dar falsos valores normales.

    Por otro lado, es de gran importancia la toma de Tensión Arterial (TA) basal y controles posteriores, según pauta médica y antes y después de la administración de muchos fármacos, sobre todo antiarrítmicos. Al igual que la saturación, los monitores que tenemos en la Unidad permiten que se realice esta toma cada cierto tiempo programado o a demanda del personal sanitario en casos puntuales.

Es importante activar las alarmas para que nos avisen en caso de que haya alguna anomalía en alguno de estos tres parámetros; aunque como he podido observar, en algunos casos estas alarmas son ignoradas ya que muchos pacientes tienen mal colocados los electrodos, se mueven o se quitan el saturímetro.  Por lo tanto, todo esto puede ocasionar que una situación de riesgo vital sea ignorada ante la creencia de que se trata de “una falsa alarma”.

Personalmente, suelo acudir siempre que pita una alarma, aunque también, en defensa de lo anteriormente expuesto debo decir que en el 95% de los casos se trata de falsas alarmas o de anomalías ya conocidas como una hipotensión que se está tratando, etc.

2. OXIGENOTERAPIA.

     Se  debe administrar oxigenoterapia a bajo flujo a través de gafas nasales a 2-3 litros/minuto, siempre basándonos en la SpO2 y respetando el criterio médico.

3. ELECTROCARDIOGRAMA.

   

  Al ingreso, siempre de se debe realizar electrocardiograma de 12 derivaciones si no está hecho previamente. Además, el personal de Enfermería debería llevar a cabo un nuevo ECG cuando detecte una reducción importante de la Frecuencia cardíaca (FC) e incluso cuando el ritmo cardíaco pase a ser sinusal.

     El análisis del ECG es algo secuencial. Lo que he aprendido es que para hacerlo rutinario y valorarlo de forma rápida, antes de entregárselo al médico encargado, se puede analizar si el trazado es rítmico o arrítmico, presencia o no de onda P y su relación con el QRS.

     En mi opinión y según el protocolo consultado, tan importante es para Enfermería identificar una arritmia en el momento de realizar un ECG como lo es valorar la situación clínica del enfermo puesto que ello decidirá el tratamiento de elección.

     El personal de Enfermería ante un enfermo con ritmo en FA valorará una serie de características electrocardiográficas:

• Frecuencia Cardiaca: Irregular y rápida (FC>100 latidos por minuto)
• Complejo QRS: estrecho en principio por tratarse de una arritmia de origen supraventricular.
• Onda P: no existe onda P
• Tolerancia del enfermo a la arritmia: indistinta.

4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

Las pruebas complementarias, se deben realizar por orden médico; pero Enfermería, como he podido observar, se suele adelantar a ella.

En mi opinión, este adelanto de trabajo tiene su lado bueno, ya que se estabiliza antes al paciente, se puede comenzar antes con el tratamiento y el diagnóstico es más rápido; pero en algunas ocasiones, puede dar lugar a controversia ya que el médico es el que debería pautarlo y la Enfermera, más tarde, realizarlo. Aun así, veo correcta la actuación de Enfermería, porque como he dicho, da lugar a un beneficio para el paciente adelantando todo el proceso.

Las pruebas complementarias que se deben llevar, según la bibliografía consultada, son las siguientes:

·         Extracción de analítica sanguínea: Hemograma, Bioquímica, Coagulación.  (Incluyendo las anteriores: Troponina T, si existe dolor torácico) y Función Tiroidea, de forma ordinaria).

Habitualmente, Enfermería suele recoger gases venosos sino existe ningún problema en la extracción, a pesar de que luego la petición médica no los contemple; desechándose en caso de ser así.

Según protocolo, aprovechando la extracción de la analítica se canalizará una vía periférica de grueso calibre, mínimo 18G y se mantendrá permeable mediante fluidoterapia. En nuestro caso si se lleva a cabo, aunque el calibre habitual en la unidad suele ser un 20G, a excepción de algunos casos; y la fluidoterapia no se activa hasta que no existe orden médica.

·         Posteriormente, se enviará el enfermo a Radiología (Radiografía de Tórax) con petición médica previa.

5. ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO MÉDICO.

    

 El tratamiento médico en urgencias variará en función de la tolerancia del enfermo a la arritmia. El objetivo principal es restaurar el ritmo sinusal o frenar la frecuencia ventricular.

  

   Los métodos son:

• Si hay inestabilidad hemodinámica, se realiza cardioversión eléctrica sincronizada. Aún no he observado ninguna.
• Si el paciente esta hemodinamicamente estable, se intenta la cardioversión farmacológica. Éstos son algunos casos que he contemplado.

    Como no he podido contemplar una cardioversión eléctrica, no puedo hablar de los cuidados de Enfermería en ella; pero sí lo puedo hacer de la cardioversión farmacológica.

 Los cuidados de Enfermería en la administración del tratamiento farmacológico en la FA irán encaminados tanto a la correcta administración de los fármacos de elección como a la detección precoz y control de los efectos adversos que puedan aparecer, derivados de la administración de los mismos o causados por la propia arritmia.

     De este modo, y a nivel general, el personal de Enfermería  suele administrar fármacos antiarrítmicos como son la digoxina, los betabloqueantes, los antagonistas del calcio o la amioradona. Pero también, se suelen administrar fármacos para prevenir posibles complicaciones como la que he mencionado antes, el ACV, o  el tromboembolismo pulmonar, trombosis venosa profunda , etc. ; mediante tratamientos anticoagulantes con heparina, ácido-acetil-salicílico, etc.

Según protocolo, las recomendaciones a tener en cuanto para la administración de estos fármacos son las siguiente:.

• Monitorización continua mientras se administra la medicación.
• Control de la TA y FC previa y posterior a la administración.
• Realización de ECG según evolución de la FC.
• Valoración de la tolerancia de la arritmia por el enfermo de forma constante.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Todas estas actuaciones, van encaminadas a solucionar o prevenir algunos diagnósticos de enfermería o diagnósticos de riesgo, como podrían ser los siguientes:

•  Disminución del gasto cardíaco por disfunción cardiaca, mecánica o eléctrica.    * Riesgo de disminución del gasto cardíaco relacionado con alteraciones en la frecuencia cardíaca y pérdida de la contracción auricular.
• Riesgo de alteración de la perfusión tisular periférica relacionada con taquicardia o complicaciones embólicas.
•   Dolor agudo relacionado con isquemia coronaria o reposo prologando en cama.
•   Riesgo de intolerancia a la actividad relacionada con alteraciones en la frecuencia cardiaca y disminución del volumen sistólico.
•  Ansiedad relacionada con amenaza de muerte, los cambios en el estado de salud y la imagen corporal, las amenazas del estatus socio-económico.
•  Déficit de conocimientos relacionados con nuevos diagnósticos, medicamentos o esquemas de tratamiento, o con la falta de recuerdo, incomprensión o mala interpretación de datos relacionados con el estado clínico, la atención o ambos.

Como conclusión, debo decir que cada día admiro más el trabajo que realiza la Enfermera de Urgencias, ya que es capaz de adelantarse a cualquier efecto adverso o complicación tanto de fármacos como de patologías. Además,  en la realización de este blog he llegado a la conclusión de que algo tan sencillo como el control de las constantes y la evaluación permanente del mismo es la mejor forma de conseguir una detección precoz de posibles complicaciones, algo fundamental en la labor enfermera.

Además, me gustaría recalcar que con la realización de este blog cada día investigo sobre aspectos que sino fuera de esta manera seguramente repasaría de manera superficial.

BIBLIOGRAFÍA:

• Gauntlett Beare P., Myers J.L. Enfermería Médico-Quirúrgica. 3 ed. Vol.1. Madrid: Harcourt; 2001.

• Grif Alspach J. Cuidados Intensivos de Enfermería en el adulto. 5 ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2000.

• Gámez Simarro J.D., Penades Antolín R.A., Climent Jordá J., Cortes Gómez M.J. Actuación de Enfermería en Atención Urgente al Paciente con Fibrilación Auricular (sitio en internet). Enfermería de Urgencias. Disponible en: http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/PRIMERA_EPOCA/2007/mayo/cardioversionfarmacologica.htm. Acceso el  12 de marzo de 2013.