Durante esta semana, mis prácticas se van a desarrollar en el área de Traumatología y Cirugía del Servicio de Urgencias. En este área se atienden a todos aquellos pacientes que sean derivados desde triaje tanto a Traumatología como a Cirugía.
Por protocolo, al Circuito de Traumatología se deben enviar los paciente con alguna de las siguientes características :
- TCE moderado con pérdida de conciencia recuperada
- Lumbociática con antecedentes de traumatismo.
- Lumbalgia con dificultad para la movilidad.
- Traumatismo Craneal con síncopes.
- Policontusionado.
- Politraumatizado.
- Caídas.
- Accidente de tráfico.
- Heridas de manos y pies.
- Complicaciones de heridas quirúgicas traumatológicas.
- Patología del aparato locomotor con traumatismo.
*Todos los pacientes que no presenten estas características serán atendidos en el Circuito A, a excepción de los casos graves, cuya estabilización se lleva a cabo en el Cuarto de Críticos antes de pasar a el Área de Traumatología.
Por su parte, al Circuito de Cirugía se derivan los pacientes que presentan alguna de las siguientes características:
- TCE leve con o sin herida y con o sin pérdida de conocimiento
- Traumatismo costal con buena TA y Saturación de O2.
- Rectorrágias con hemorroides.
- Heridas salvo manos y pies
- Abscesos.
- Complicaciones de heridas quirúrgicas de cirugía general.
- Úlceras por decúbito o vasculares.
Por lo tanto, en este Área vamos a poder manejar pacientes muy diferentes; aunque en su mayoría, según me han explicado, suelen venir pacientes leves con traumatismos, caídas o heridas.
Durante la mañana de hoy, he podido llevar a cabo muchas técnicas propias de Traumatología y Cirugía ya que el área estaba bastante transitada hoy. Por ello, he podido aprender a poner férulas, hacer vendajes en miembros superiores e inferiores; e incluso, llevar a cabo varias curas.
Muchas de las técnicas que he descrito, ya las había realizado alguna vez o las había visto hacer tanto en Atención Primaria como en el Hospital; a excepción de una: la colocación de una tracción blanda, cuya técnica sólo había podido comprobarla en los libros y apuntes de la carrera.
A media mañana, ha ingresado en una de la camas de nuestro circuito una señora de 92 años de edad traída por la UVI móvil por una "supuesta fractura de cadera". Al llevarse a cabo una Radiografía de la pierna dolorida, se ha podido observar que en realidad se trataba de una fractura completa del fémur con desplazamiento del mismo.
Por ello, en cuanto ha sido objetivada por los Traumatólogos se ha procedido a realizar el Preoperatorio y a cursar su ingreso para llevar a cabo la intervención quirúrgica de la fractura durante esta misma semana. Al venir a comentarnos todo esto, el médico responsable de la paciente, nos ha pedido que le pusiéramos una tracción blanda y enseguida nos hemos dirigido a realizarla.
Por definición, la tracción blanda o cutánea, es un sistema de tracción que se realiza en las fracturas de cadera bajo indicación facultativa, mediante un sistema de dos cintas adhesivas adheridas a cada lateral de la pierna y conectada a un sistema de pesas que realizan la tracción por gravedad.
La "tracción" se define una fuerza aplicada en dirección longitudinal que se utiliza para reducir e inmovilizar fracturas y ayudar a la recuperación de la longitud y el alineamiento normal de una extremidad lesionada.
En la tracción cutánea (blanda) la fuerza se aplica directamente sobre la piel del paciente y actúa indirectamente sobre el hueso.
Enfermería, es quien suele llevar a cabo esta técnica, al menos en el Servicio de Urgencias, por lo que debe seguir una serie de precauciones:
• Verificar que no existe contraindicación médica ni quirúrgica para la movilización.
• Comprobar que el dolor del paciente permite la movilización. Nuestra paciente, se encontraba bastante dolorida, motivo por el cual hemos administrado un Enantyum que tenía pautado antes de colocar la tracción.
• Verificar que la cama está frenada.
• Determinar el personal adecuado para la movilización teniendo en cuenta
las características físicas del paciente (obesidad, disminución de la movilidad, etc.), el grado de colaboración (agitación, miedo, desorientación etc.) y la seguridad del profesional.
• Adecuar el entorno para facilitar la realización de la técnica.
• Determinar el número de personas adecuado para realizar la movilización.
Además, debemos preparar el material adecuadamente y verificar el correcto funcionamiento del mismo.
En este área, no tenemos sistemas de tracción (poleas, gancho y pesas) propiamente dichos, motivo por el cual el material a utilizar es un poco "rudimentario". El peso para la tracción es indicado por el médico, según he leído , generalmente para la cutánea es de tres kilos; motivo por el cual en nuestro caso hemos usado una bolsa de Suero de Lavado Vesical que pesa 3 kgs. De lo que carecemos en Urgencias es del Marco Balcánico o barra para adaptar trapecio.
Al llegar a la habitación, lo primero que tenemos que hacer es preparar al paciente: comprobar la identidad del mismo, proporcionar al paciente las prótesis/ortesis que precise (audífonos, gafas, etc.) para favorecer su seguridad y explicarle la técnica de movilización para favorecer su colaboración. Además, se debe explicar que se trata de una técnica dolorosa.
Con todo lo anterior preparado, ya podemos llevar a cabo la técnica que es la siguiente:
• Higiene de las manos según Protocolo.
• Se adhiere a cada lateral de la pierna la cinta adhesiva del sistema de tracción, desde la zona maleolar hasta la zona del trocanter externo femoral. Se debe dejar una separación unos diez centímetros entre la zona plantar y la base de plástico del sistema de tracción, para evitar ulceras por presión. Por ello, durante el procedimiento de hoy he visto colocar la propia venda elástica entre la planta del pie y la base de plástico.
• Con ayuda auxiliar para sujetar la pierna, se realiza vendaje elástico en toda la extensión del vendaje adhesivo.
• Colocación de la pierna en férula de braum.
• Colocar cuerda a través del sistema de polea situado en el arco (carecemos de todo ello) y colocar pesas, evitando colocarlas cerca del suelo, ya que el mínimo desplazamiento del paciente hacia los pies de la cama anularía la fuerza de tracción. En nuestro caso, ponemos las cuerdas por encima de los pies de la cama y el peso colgando del mismo.
• Por ultimo, se debe realizar una apertura de la férula de braum en la zona del talón, para evitar mediante la inmovilización y la presión ejercida por la tracción, la aparición de una úlcera por presión. En nuestro caso, el almohadón ha servido para evitar esta presión mantenida.
Las contraindicaciones para un sistema de tracción cutáneo serian: abrasión o laceración de la piel, dermatitis, alteraciones circulatorias y acortamiento de los fragmentos óseos que requieran más tracción. Por otro lado, Enfermería debe conocer las complicaciones de esta técnica que serían : reacciones alérgicas al adhesivo, excoriación de la piel, quemaduras por presión, paresia o parálisis del nervio ciático poplíteo externo.
Es importante conocer que para la higiene y el cambio de ropa de cama se puede colocar al paciente en decúbito lateral sobre el lado sano, manteniendo la alineación de la extremidad afectada para evitar el dolor.
La actividad de Enfermería no acaba con la realización de la técnica sino que quedan por delante una serie de cuidados muy importantes:
• Los pacientes con tracción deben permanecer siempre en decúbito supino o semifowler, por lo que debemos vigilar que sea así.
• Mantener la alineación de la extremidad afectada.
• Comprobar que las cuerdas y las poleas (sólo cuerdas en nuestro caso) mantienen la alineación adecuada.
• Eliminar cualquier factor que disminuya la intensidad de la tracción o altere su dirección.
• Vigilar la presencia de pliegues y arrugas en el vendaje.
• Aconsejar al paciente que realice contracciones musculares, si no existe contraindicación.
• Valorar las características de las partes distales a la tracción para detectar dificultades circulatorias, comprobando la existencia de pulsos periféricos, observando la coloración de la piel, la temperatura de la zona y el dolor.
• Examinar frecuentemente la piel en busca de signos de presión en prominencias óseas.
• Proteger los talones para evitar úlceras por presión.
• Ayudar al paciente a desplazarse hacia la cabecera de la cama a intervalos regulares, ayudando en una movilización en bloque ya que no disponemos de trapecio.
• Elevar 15º los pies de la cama para evitar el deslizamiento corporal, si no está contraindicado. Esto se lleva a cabo con un almohadón en el Servicio de Urgencias.
• Enseñar al paciente cómo puede colaborar según sus posibilidades.
• Enseñar a los familiares como pueden colaborar en el aprendizaje de la movilización del paciente, para que le ayuden y le estimulen.
• Enseñar al paciente como movilizarse correctamente.
• Explicar al paciente la necesidad de evitar el deslizamiento hacia los pies de la cama
para mantener la eficacia de la tracción, evitando que se produzcan rozamientos o fricciones.
Además de realizar la técnica y llevar a cabo todos los cuidados pertinentes, Enfermería debería llevar a cabo un registro del procedimiento mediante un plan de cuidados y anotar:
•Tipo de tracción y peso.
• La evolución de la movilidad del paciente.
• Complicaciones, si han surgido y medidas adoptadas.
En Urgencias, se suele anotar la técnica llevada a cabo pero no hay tiempo suficiente para realizar un plan de cuidados, ni siquiera en estos casos; aspecto que no me parece del todo correcto pero que entiendo ya que la gran carga de trabajo de este servicio así lo requiere.
Como conclusión, debo confesar que durante estos dos días que llevo en este Área he estado bastante perdida porque desconozco la mayoría de las técnicas, me cuesta adaptarme a la nueva colocación del material y al material nuevo que nunca antes había utilizado. Además, en muchas ocasiones, termino realizando algunas técnicas de las que desconozco su utilidad para ese paciente, como es el caso de férulas que no he sabido si las he puesto por fractura, esguinces o torceduras.
A mi parecer, este área es sobre todo médica, y el trabajo de Enfermería es muy técnico y de soporte de ayuda en los procedimientos complicados que llevan a cabo los médicos. Por otro lado, debo añadir que este no es el caso de los pacientes que están ingresados en las habitaciones de nuestro área, ya que ahí Enfermería si que lleva un estricto control de los pacientes.
En general, el objetivo de Enfermería en este área es proporcionar al paciente los cuidados necesarios para evitar posibles complicaciones de sus lesiones.
BIBLIOGRAFÍA:
- Tablas de Protocolo de Triaje. Sala de Triaje. Hospital Fundación de Alcorcón.
- Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Movilización del Enfermo Con Fractura/Prótesis De Cadera. Comunidad de Madrid (sitio en internet). Disponible en: www.madrid.org. Acceso en 16 de Abril de 2013.
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