22.04.2013. ACTUACIÓN ANTE EXPOSICIÓN ACCIDENTAL CON MATERIAL BIOLÓGICO.

Durante la mañana del viernes, hubo bastante ajetreo en el área de Traumatología. Esto hizo que tanto Médicos como Enfermeras, estuvieran más atareados de lo que yo había visto normalmente.

A lo largo de la mañana, vinieron pacientes para el área de Cirugía, pero muchos más para el de Traumatología. A media mañana aproximadamente, acudió a Urgencias un chico de unos 30 años de edad con la rodilla muy inflamada. El Médico de nuestro área, decidió que era preciso drenarle líquido de la rodilla para su tratamiento.

Para realizar esta técnica, fue precisa la administración de analgesia local con Mepivacaína al 2%. El médico, cargó la jeringa intramuscular con este fármaco y se dispuso a pinchar al paciente para sedarle la zona. En cuanto el paciente notó que el médico movía la aguja mientras inyectaba el fármaco, movió la rodilla, haciendo que el mismo se pinchara con la aguja.

Debo confesar, que en ese momento me quedé paralizada y no sabía cómo actuar; así que me dediqué a ayudarle dándole el material que me pedía para que se desinfectara la herida que se le había producido y que no paraba de sangrar. Mas tarde, al leer el protocolo, comprendí que el objetivo era que no parara de sangrar.

En cuanto acabó de curarse, esperé a que me pidiera que activara el protocolo a seguir ante este tipo de situaciones, el cual yo desconocía pero que podía intuir de que trataba: la principal prioridad era la obtención de una analítica sanguínea del paciente.

 Mi sorpresa vino cuando observé que el médico no me pedía que hiciera nada y se limitaba preguntar al paciente si tenía alguna enfermedad importante. Entonces, fue cuando me armé de sensatez y le aconsejé que lo mejor sería activar el protocolo preciso; ante mi intervención, esperaba una negativa del médico pero, para mi sorpresa, mi comentario le había ayudado a centrarse y terminó accediendo a llevar a cabo el proceso protocolizado.

Por ello, y con el fin de no volver a quedarme bloqueada ante este tipo de situaciones, voy a dedicar esta entrada a repasar el protocolo de actuación del Hospital ante una exposición accidental con material biológico.

Los accidentes de trabajo con exposición a agentes biológicos son frecuentes en el medio sanitario; aunque rara vez causan baja, producen mucha angustia en la persona expuesta y existe riesgo de transmisión de enfermedades como el SIDA o las hepatitis.

Un adecuado conocimiento de las actuaciones que se han de llevar a cabo cuando un sanitario se expone durante su trabajo a material biológico potencialmente contaminado es de la máxima importancia para reducir el riesgo de infección y minimizar las consecuencias desfavorables en el caso de contagio.

Por ello es fundamental la notificación, control y seguimiento de este tipo de accidentes.

El Protocolo de actuación ante exposición accidental con material biológico en los profesionales de la Fundación Hospital Alcorcón se aplica a todos los accidentes de trabajo ocurridos de forma percutánea (punciones o cortes), o por contacto con mucosas o piel no íntegra (incluye la quemadura producida con bisturí eléctrico en las intervenciones quirúrgicas).

Por lo tanto, el material biológico involucrado suele ser:

• Sangre
• Tejidos o fluidos biológicos con potencial de transmitir virus de la hepatitis C (VHC), virus de la hepatitis B (VHB) y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
• Otros fluidos biológicos potencialmente infecciosos aunque su riesgo por exposición ocupacional no se ha evaluado en estudios epidemiológicos, como concentrados de virus y líquidos cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico o amniótico, requieren una valoración individualizada.

Es importante conocer que la orina, heces, saliva, lágrimas, secreciones nasales, esputo, sudor ó vómitos no suponen riesgo de transmisión a no ser que exista sangre visible u otros fluidosmencionados anteriormente. Además, el semen y las secreciones vaginales, se consideran potencialmente infecciosos, aunque no se han asociado a transmisión ocupacional.

ACTUACIÓN ANTE UNA EXPOSICIÓN ACCIDENTAL CON MATERIAL BIOLÓGICO (EAMB)

1. Actuación inmediata del expuesto en el lugar de la exposición:

• En salpicaduras a mucosas (conjuntiva, cavidad bucal) es preciso el lavado con agua corriente abundante, sin restregar. Puede servir también suero fisiológico.
• En heridas cutáneas (punciones, cortes) o salpicadura a piel, especialmente no intacta (por heridas abiertas o eccemas) sería preciso lavar con agua y jabón, sin restregar; tras ello, dejar fluir la sangre aproximadamente 2 ó 3 minutos bajo el agua y forzar el sangrado. Después, es importante desinfectar la herida con antiséptico (povidona yodada, gluconato de clorhexidina), no aplicando agentes cáusticos. Además, se debe suturar la herida si procede y cubrir con  un apósito impermeable.

Siempre es importante retirar el dispositivo involucrado en el accidente para evitar exposición a otros.

Esta actuación, no la llevó a cabo el médico tal y como viene en el protocolo, ya que no se lavó las manos con agua y jabón, y  no se forzó el sangrado debajo del agua sino que fue en seco. Por lo demás, llevo a cabo todas las actuaciones del protocolo.

2. Comunicación del Accidente

Si el accidente ocurre en horario del Servicio de Prevención (SP) (Salud Laboral), de 8.00 a 15:00 horas de lunes a viernes, el profesional que ha sufrido la exposición  lo  debe comunicar a su responsable mediante la cumplimentación de un documento y acudir inmediatamente al SP (Salud Laboral), aportando un documento

firmado junto con los datos de filiación y número de historia del paciente-fuente (fuente).

 Por su parte, el Servicio de Prevención (Salud Laboral), incluye el accidente en el Registro de notificación de accidentes con material biológico de la Comunidad de Madrid (NOTAB) en la forma establecida y con las garantías de la Ley de Protección de Datos. Posteriormente, el accidente será notificado al departamento de Personal para su declaración como accidente de trabajo, aportando exclusivamente los datos de obligada notificación al Ministerio de Trabajo.

Fuera del horario del Servicio de Prevención (Salud Laboral), el profesional expuesto también debe comunicarlo a su responsable y acudir inmediatamente a la Urgencia, aportando los datos de

filiación y número de historia del paciente-fuente (fuente). A partir de este momento, el trámite administrativo será idéntico al resto de usuarios en cuanto a filiación y apertura-registro en historia clínica.

El Facultativo de Urgencias, debe informa al expuesto del riesgo de la EAMB mediante un documento especial para ello, firmándolo junto con el expuesto y dándoselo para que lo entregue en el SP. Además, debe solicita una analítica en formato papel con las siglas del nombre y apellidos, cursar la solicitud al laboratorio de urgencias y; posteriormente, consultar los resultados de fuente y expuesto. En función de los mismos, se debe aplicar un protocolo u otro.

El expuesto, por su parte, tiene la obligación de acudir al SP el primer día hábil aportando todos los documentos debidamente cumplimentados. El proceso creado en Urgencias será “encriptado” por el Departamento de informática a petición del SP.

Por su lado, el Facultativo responsable del paciente-fuente (que en este caso era el propio médico), debe solicitar el consentimiento informado (CI) a su paciente. Este consentimiento será verbal, si bien se debe refleja en la historia clínica del paciente la autorización del mismo a la extracción de sangre; tal y como fue el caso.

El médico, debe realizar la petición analítica a través de GPC, finalizando aquí  su intervención; el resto correrá cargo del servicio de SP.

Según el Protocolo, si el expuesto es a su vez el facultativo responsable del paciente; debe ser otro facultativo de su especialidad quien solicite el CI y la serología; por lo tanto, en este caso no se actuó según el protocolo, ya que fue el propio expuesto el que llevó a cabo todas estas actuaciones.

3. Evaluación del accidente.

• Evaluar la exposición:

1. Tipo de exposición: percutánea, mucocutánea, exposición sobre piel no intacta.
2. Tipo de fluido: sangre, fluidos corporales que contengan sangre.
3. Tipo de material: aguja hueca, sutura, calibre,etc.
4. Gravedad: profundidad en las percutáneas, cantidad en las mucocutáneas, etc.

• Evaluar la fuente de exposición:

1. Consultar en la historia clínica los antecedentes de interés para el accidente.
2. Si la fuente es VIH conocida, se consultará a la Unidad de Infecciosas los tratamientos actuales y previos, estudios de resistencias, carga viral y niveles de CD4.
3. Si la fuente es desconocida, se debe valorar individualmente las circunstancias del accidente para tratarlo de bajo o alto riesgo.
4. Solicitar consentimiento informado para la realización de serologías si no disponemos de la información necesaria. El consentimiento se solicitará verbalmente, dejando constancia en la historia clínica de la autorización.
5.  Solicitar analítica mediante GPC: VHB, VHC, VIH.

Se debe enviar la muestra sanguínea con carácter urgente al Laboratorio de Urgencias a través del celador del área donde se encuentre la fuente, quien deberá entregarlas personalmente al Técnico de laboratorio. Para tal fin existe un libro de registro en el que ambos incluyen los datos de las muestras, fecha y hora de recepción de las mismas y firma de ambos . Los resultados estarán disponibles tan pronto como sea posible (antes de 2 horas).

• Evaluar el profesional expuesto. Comprobar:

1.  El estado de inmunización y protección frente al VHB.
2.  La existencia de enfermedades inmunológicas, hematológicas, renales, hepáticas o pancreáticas.
3.  La situación de embarazo/lactancia.
4.  Los expuestos previamente infectados serán sometidos a estudios individualizados.
5. Solicitar analítica:  cuando la asistencia es en la Urgencia y cuando la asistencia es en el SP en los casos de: fuente desconocida, resultado positivo en la fuente de exposición o cuando sea improbable que los resultados estén disponibles en las dos primeras horas postexposición (continuación de la asistencia iniciada en el SP).

Siempre se debe ajustar la determinación analítica al estado serológico de la fuente y estado vacunal del expuesto .La muestra sanguínea, se debe enviar con carácter urgente al Laboratorio de Urgencias a través del celador de CCEE, si la extracción se realiza en el SP; o del celador de Urgencias, si la extracción se realiza en Urgencias, quien deberá entregarlas personalmente al Técnico de laboratorio. 

Afortunadamente, el paciente no tenía ninguna enfermedad de las anteriormente descritas y no hubo que llevar a cabo ninguna actuación profiláctica.

Al leer este protocolo, he podido entender  por qué el médico no lo quiso llevar a cabo en un primer momento, ya que es muy largo, requiere de mucho papeleo y lleva bastante tiempo. Por el contrario, me parece de clara necesidad seguir al pie de la letra el mismo en caso de este tipo de accidentes, ya que se confeccionan con el simple propósito de proteger al personal de cualquier infección o enfermedad. Este motivo creo que fue el que hizo al Médico en cuestión cambiar de opinión y activar el protocolo.

Por ello, me ha parecido muy interesante conocer el modo de actuación en este tipo de accidnete, para que si algún día vuelve a ocurrirle a alguien que se encuentre conmigo o a mí misma, sepa siempre cómo actuar y no me quede parada observando la situación sin saber qué hacer.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA:

• Galán Meléndez I. M. Protocolo de actuación ante exposición accidental con material biológico en los profesionales de la Fundación Hospital Alcorcón. Alcorcón 2007 noviembre: 1-33.