Durante esta semana, voy a llevar cabo mis prácticas en el Área de Urgencias de Pediatría. Este primer día, ha sido un poco caótico para mi, ya que ha habido más carga de trabajo de lo habitual y ha sido algo novedoso, ya que el ritmo de trabajo y los cuidados de Enfermería que se llevan aquí son muy diferentes a los de Adultos. Además, las patologías que se manejan en esta unidad son distintas al adulto.
Las urgencias pediátricas son el lugar donde se atienden a los recién nacidos, lactantes y niños hasta 16 años que, a demanda, requieren una asistencia médica inmediata o casi inmediata. Aún así y desgraciadamente, tal y como he podido observar durante el día de hoy y la semana pasada en triaje, ese no es el uso que la población da a las urgencias, sino que acuden a ellas, en muchas ocasiones, por patologías que fácilmente se podrían resolver en un centro de atención primaria.
Por otro lado, he de confesar que la mayoría de las dudas que he tenido en este primer día es sobre la medicación infantil: sus dosis, su vía de administración, etc.; además de la diferencia a la hora de valorar a un paciente pediátrico.
Creo que una de las claves en Pediatría es la importancia de la familia (en su mayoría madre o padre) en el proceso de atención al niño enfermo. Además, es uno de los aspectos que más temía, la relación con los padres, ya que es necesario informar de todo lo que se hace en cada momento, para qué se hace, saber si están conformes y hacerles ver que su colaboración es muy importante en el tratamiento de sus hijos.
Como he podido comprobar, todos los niños que llegan a urgencias, son valorados primero por un enfermero en triaje para verificar el motivo de consulta y clasificar la necesidad de la atención. Una vez que el paciente ha pasado por ese proceso, es cuando llega al servicio de pediatría. El celador trae los informes donde consta los signos y síntomas del paciente y el orden de preferencia (amarillo o verde normalmente). En este punto es cuando se realiza el segundo triaje: nuestra función es llamar al paciente, pesarle, tomar la temperatura y la saturación de oxígeno (en caso de niños con problemas respiratorios).En el caso del peso, por protocolo se pesan a todos los pacientes, ya que es importante para calcular las dosis de medicación.
Una gran diferencia entre la atención al niño con respecto a las a personas adultas es que debemos adaptar nuestro lenguaje y actitud a la edad de cada niño, acercarnos cuidadosamente a éstos, tener paciencia y hacer muy partícipes a los padres.
Según me han explicado durante el día de hoy y como bien he podido observar, la mayoría de los niños que acuden a urgencias lo hacen por problemas respiratorios, procesos febriles, diarreas o dolor abdominal; además de traumatismos de distinto tipo.
Una de las técnicas que me ha llamado la atención es la recogida de muestras de orina. El procedimiento es el mismo que en adulto: recoger orina en un bote tras haberse realizado una correcta higiene de la zona genitourinaria; pero en el caso de pediatría, si el niño es continente se debe explicar a la madre el procedimiento de recogida a seguir; y en el caso de que no lo sea, se suele proceder a la colocación de una bolsa estéril de recogida de orina o al sondaje vesical. En primer lugar, y siempre que sea posible, se debe colocar una bolsa a los pacientes incontinentes; las bolsas, se deben cambiar siempre cada media hora aunque el niño no haya orinado, ya que pueden perder la esterilidad, aspecto que debemos explicar a los padres para que una vez pasado ese tiempo, nos traigan a los niños para el recambio de la misma.
Pero en realidad la técnica que más me ha llamado la atención es la canalización de una vía venosa periférica y la obtención de analítica, en especial, la obtención de hemocultivos. Este es el motivo principal por el cual, voy a dedicar este blog a esta técnica en concreto, ya que su realización resulta mucho más complicada que en caso de los adultos y se pueden contaminar más las muestras por la dificultad de su extracción.
Con respecto a la obtención de muestras sanguíneas para analizar, en primer lugar, me ha sorprendido la forma de recogida de la muestra: como en adulto, lo que se suele hacer es poner una vía venosa periférica (por si posteriormente hay que administrar medicación) y de la misma sacar la sangre necesaria para llenar los botes correspondientes. En pediatría, tanto el hemograma como la bioquímica, son iguales que en adultos pero más pequeños. La diferencia es que los botes, no se llenan por presión, sino que se desenroscan y se va introduciendo la sangre por goteo de la vía venosa. En las gasometrías venosas, se suele quitar el embólo de la jeringa y llenarse también por goteo (al igual que los tubos de analítica), o se aspira directamente del tapón de la vía.
Los hemocultivos se llevan a cabo de forma diferente que en adultos. Para su obtención, lo que se suele hacer en la Urgencia es que se aspira con una jeringa de la parte más proximal del abocatch de la vía (para mantener la mayor esterilidad posible) y se introduce en el bote con una aguja de cargar.
Otro aspecto que ha llamado la atención es que sólo se recoge un frasco aerobio. Esto es debido a que las bacterias presentes en la sangre de los niños no suelen ser las mismas que las de adulto. Por lo tanto, la técnica no requiere dos botes de muestras ni de la obtención de las mismas en dos miembros distintos, aunque esto último esté equivocado según la bibliografía consultada.
Según la teoría, en pediatría, se considera óptimo realizar 2 extracciones (1 frasco aerobio cada una) para la documentación de un episodio de bacteriemia, utilizando, siempre que sea posible, lugares diferentes de punción venosa. De esta manera, logran detectarse más del 95% de las bacteriemias. La extracción debe realizarse lo antes posible después de la aparición de los síntomas, teniendo en cuenta que las bacterias se eliminan rápidamente de la sangre.
Aunque es difícil enumerar todas las situaciones clínicas en que deben obtenerse hemocultivos, la extracción de los mismos está indicada en niños con disminución súbita de la vitalidad, ya que en esta población pueden no presentarse los signos y los síntomas típicos de sepsis: fiebre o hipotermia, leucocitosis o granulocitopenia, deterioro uniorgánico o multiorgánico de etiología no aclarada, shock, deterioro hemodinámico de causa desconocida o combinaciones de algunos de éstos.
El hemocultivo debe obtenerse siempre que sea posible antes de la administración del tratamiento antimicrobiano y debe complementarse con el cultivo de otras muestras clínicas, como líquido cefalorraquídeo, orina, muestras del tracto respiratorio inferior o líquido sinovial en pacientes con sospecha de meningitis, pielonefritis, neumonía o artritis séptica, respectivamente.
La probabilidad de que el resultado de los hemocultivos positivos represente una bacteriemia verdadera aumenta cuando la muestra se obtiene adecuadamente. El momento óptimo para la extracción de hemocultivos es inmediatamente antes del pico febril. Como este hecho es imposible de predecir con exactitud, se recomienda que la sangre para cultivo se extraiga lo antes posible después del comienzo de la fiebre.
El principal problema para la interpretación correcta de los hemocultivos es su contaminación con la flora cutánea durante la extracción. Para evitarla, según la bibliografía consultada, se debe prepararse antes la piel de la zona de extracción. Después de la palpación de la vena elegida para la punción, se debe limpiar la zona con alcohol isopropílico o etílico de 70º. Se aplica a continuación, de forma circular, un desinfectante yodado (povidona yodada al 10% durante 1 min). Es muy importante dejar secar el compuesto yodado para que ejerza su acción. En recién nacidos no suelen utilizarse compuestos yodados, por lo que deben realizarse 2 limpiezas con alcohol isopropílico o emplear clorhexidina. Como he podido comprobar, en Urgencias, tanto en adultos como Pediatría, nose lleva a cabo tal y como sugiere la bibliografía.
Para ayudar a concienciar al personal en la importancia de obtener la muestra de forma correcta, me parece preciso mencionar que con la técnica aséptica antes descrita , el número de hemocultivos contaminados no excede del 3%.
Como conclusión de este blog, pienso que la obtención de muestras sanguíneas me parece un procedimiento muy sencillo en adultos, pero que según mi criterio, es una de las técnicas más complicadas en pediatría ya que los niños se mueven mucho (una enfermera me explicó que el 80% de la técnica consistía en una buena sujeción de los pacientes), las venas se ven pero no se palpan en los más pequeños. Además, los pacientes pueden sufrir una vasoconstricción de base por un proceso febril o por deshidratación y; por lo tanto, la canalización y recogida de muestras es aún más complicada.
En el caso especial de los hemocultivos, mencionar que las bacteriemias con muy bajo número de bacterias son frecuentes en pacientes pediátricos y que su detección puede mejorarse mediante el empleo de una técnica de extracción adecuada y, especialmente, con el cultivo de un volumen suficiente de sangre. El volumen total de sangre, por tanto, debe dividirse en 2 extracciones, e inocular un frasco de cultivo aerobio con cada extracción.
Con respecto a la obtención de muestras sanguíneas para analizar, en primer lugar, me ha sorprendido la forma de recogida de la muestra: como en adulto, lo que se suele hacer es poner una vía venosa periférica (por si posteriormente hay que administrar medicación) y de la misma sacar la sangre necesaria para llenar los botes correspondientes. En pediatría, tanto el hemograma como la bioquímica, son iguales que en adultos pero más pequeños. La diferencia es que los botes, no se llenan por presión, sino que se desenroscan y se va introduciendo la sangre por goteo de la vía venosa. En las gasometrías venosas, se suele quitar el embólo de la jeringa y llenarse también por goteo (al igual que los tubos de analítica), o se aspira directamente del tapón de la vía.
Los hemocultivos se llevan a cabo de forma diferente que en adultos. Para su obtención, lo que se suele hacer en la Urgencia es que se aspira con una jeringa de la parte más proximal del abocatch de la vía (para mantener la mayor esterilidad posible) y se introduce en el bote con una aguja de cargar.
Otro aspecto que ha llamado la atención es que sólo se recoge un frasco aerobio. Esto es debido a que las bacterias presentes en la sangre de los niños no suelen ser las mismas que las de adulto. Por lo tanto, la técnica no requiere dos botes de muestras ni de la obtención de las mismas en dos miembros distintos, aunque esto último esté equivocado según la bibliografía consultada.
Según la teoría, en pediatría, se considera óptimo realizar 2 extracciones (1 frasco aerobio cada una) para la documentación de un episodio de bacteriemia, utilizando, siempre que sea posible, lugares diferentes de punción venosa. De esta manera, logran detectarse más del 95% de las bacteriemias. La extracción debe realizarse lo antes posible después de la aparición de los síntomas, teniendo en cuenta que las bacterias se eliminan rápidamente de la sangre.
Aunque es difícil enumerar todas las situaciones clínicas en que deben obtenerse hemocultivos, la extracción de los mismos está indicada en niños con disminución súbita de la vitalidad, ya que en esta población pueden no presentarse los signos y los síntomas típicos de sepsis: fiebre o hipotermia, leucocitosis o granulocitopenia, deterioro uniorgánico o multiorgánico de etiología no aclarada, shock, deterioro hemodinámico de causa desconocida o combinaciones de algunos de éstos.
El hemocultivo debe obtenerse siempre que sea posible antes de la administración del tratamiento antimicrobiano y debe complementarse con el cultivo de otras muestras clínicas, como líquido cefalorraquídeo, orina, muestras del tracto respiratorio inferior o líquido sinovial en pacientes con sospecha de meningitis, pielonefritis, neumonía o artritis séptica, respectivamente.
La probabilidad de que el resultado de los hemocultivos positivos represente una bacteriemia verdadera aumenta cuando la muestra se obtiene adecuadamente. El momento óptimo para la extracción de hemocultivos es inmediatamente antes del pico febril. Como este hecho es imposible de predecir con exactitud, se recomienda que la sangre para cultivo se extraiga lo antes posible después del comienzo de la fiebre.
El principal problema para la interpretación correcta de los hemocultivos es su contaminación con la flora cutánea durante la extracción. Para evitarla, según la bibliografía consultada, se debe prepararse antes la piel de la zona de extracción. Después de la palpación de la vena elegida para la punción, se debe limpiar la zona con alcohol isopropílico o etílico de 70º. Se aplica a continuación, de forma circular, un desinfectante yodado (povidona yodada al 10% durante 1 min). Es muy importante dejar secar el compuesto yodado para que ejerza su acción. En recién nacidos no suelen utilizarse compuestos yodados, por lo que deben realizarse 2 limpiezas con alcohol isopropílico o emplear clorhexidina. Como he podido comprobar, en Urgencias, tanto en adultos como Pediatría, nose lleva a cabo tal y como sugiere la bibliografía.
Para ayudar a concienciar al personal en la importancia de obtener la muestra de forma correcta, me parece preciso mencionar que con la técnica aséptica antes descrita , el número de hemocultivos contaminados no excede del 3%.
Como conclusión de este blog, pienso que la obtención de muestras sanguíneas me parece un procedimiento muy sencillo en adultos, pero que según mi criterio, es una de las técnicas más complicadas en pediatría ya que los niños se mueven mucho (una enfermera me explicó que el 80% de la técnica consistía en una buena sujeción de los pacientes), las venas se ven pero no se palpan en los más pequeños. Además, los pacientes pueden sufrir una vasoconstricción de base por un proceso febril o por deshidratación y; por lo tanto, la canalización y recogida de muestras es aún más complicada.
En el caso especial de los hemocultivos, mencionar que las bacteriemias con muy bajo número de bacterias son frecuentes en pacientes pediátricos y que su detección puede mejorarse mediante el empleo de una técnica de extracción adecuada y, especialmente, con el cultivo de un volumen suficiente de sangre. El volumen total de sangre, por tanto, debe dividirse en 2 extracciones, e inocular un frasco de cultivo aerobio con cada extracción.
BIBLIOGRAFÍA:
- De Cueto M., Pascual A. El hemocultivo pediátrico: Indicaciones y técnica. Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Virgen Macarena (sitio en internet). Elservier. Disponible en: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=80000273&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=51&ty=146&accion=L&origen=elsevier&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=v5n5a273pdf001.pdf. Acceso en 8 de abril de 2013.
La clorhexidina alcohólica es el antiséptico de referencia para la extracción de muestras sanguíneas incluidos los hemocultivos,según el CDC ,
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