Durante esta semana, regreso al lugar de partida, es decir, a Boxes. Esta vez, me noto mucho más suelta en la realización de técnicas y a la hora de llevar a cabo los cuidados enfermería; pero además, siento que tengo los conocimientos teóricos bastante más asentados que la primera semana.
A pesar de ello, cada día en boxes es una oportunidad para conocer algo nuevo. En el día de hoy, he podido aprender y comprender mejor el protocolo de actuación ante una sospecha por una posible Tuberculosis ya que en la habitación de Aislamiento, hemos tenido una paciente que presentaba una sospecha ante la misma.
El diagnóstico de la infección tuberculosa se basa en la
realización de la prueba de Mantoux, que consiste en la inyección
intradérmica , en la cara ventral del antebrazo, de 0.1ml (2 UI de PPd
RT23, derivado proteico purificado).
La lectura se realiza a las 48-72 horas mediante la medición en
milímetros del diámetro transversal de la induración, no del eritema.
Situación |
Infección tuberculosa |
| No vacunados con BCG |
5 mm o más
|
| Vacunados con BCG contactos íntimos o frecuentes de B (+) |
5 mm o más
|
| Vacunados con BCG contactos esporádicos de B (+) o íntimos y frecuentes de B (-) |
15 mm o más
|
| Infectados por VIH |
Cualquier induración
|
| Conversión tuberculínica reciente |
5 mm o más
|
El Mantoux confirma la existencia de infección tuberculosa, pero no diferencia entre infección y enfermedad.
Ante la sospecha de enfermedad tuberculosa, por clínica o
radiología compatible, se debe derivar al paciente a su médico y será éste
quien inicie el tratamiento oportuno. A la vez se debería iniciar el aislamiento respiratorio del enfermo.
En este caso, la enfermera de Atención Primaria era la que había llevado a cabo la prueba y su lectura. Ella misma, fue la que derivó a la paciente a su MAP y éste, a Urgencias del Hospital; donde lo primero que se llevó a cabo fue el aislamiento de la paciente.
A todo enfermo con sospecha de tuberculosis hay que suministrarle pañuelos desechables y bolsas de plástico para desecharlos, con el fin de que se tapen la boca al toser o estornudar, y colocarle una mascarilla quirúrgica. Además, se le darán explicaciones e instrucciones al respecto.
En Urgencias, ante la sospecha de tuberculosis, se deben poner en marcha las medidas de diagnóstico precoz y aislar al paciente en una habitación individual, en área de espera, separado de los demás pacientes.
Durante la espera en urgencias, el paciente susceptible de aislamiento debe seguir las siguientes recomendaciones:
- Permanecerá en una habitación individual, bien ventilada de forma que el aire circule hacia el exterior, sin que se establezcan corrientes de aire hacia áreas donde permanezcan otros pacientes, con las siguientes precauciones y dotación de medios:
- Tras tomar la decisión del aislamiento, se deben reducir al máximo el tiempo de espera (resultados de exploraciones...).
- Pacientes portadores o infectados por bacterias multirresistentes: esperarán con las lesiones cutáneas bien cubiertas y, en caso de precisar sondas, se utilizarán sistemas cerrados.
El aislamiento aéreo se lleva a cabo para evitar una la transmisión de enfermedades por dicha vía. Esta transmisión se produce por diseminación de gotículas (gotas evaporadas de tamaño menor o igual a 5 micras) o de partículas de polvo que contienen el agente infeccioso. Las gotas evaporadas pueden permanecer en el aire durante largos períodos de tiempo conteniendo microorganismos, y se pueden extender ampliamente con las corrientes de aire. Ejemplos de estas enfermedades serían: la varicela, herpes zóster diseminado y como estabamos viendo, la tuberculosis
Con el fin de llevar a cabo todo lo anterior, debemos actuar lo antes posible realizando una serie de medidas de aislamiento; medidas a aplicar además de las precauciones estándar (lavado de manos, uso de guantes, etc.):
1. UBICACIÓN DEL PACIENTE.
Se debe colocar al paciente en una habitación individual con presión de aire negativa en relación a las áreas circundantes, con 6 a 12 recambios de aire por hora. Se eliminará el aire al exterior a través de un filtro de alta eficacia. Se debe mantener la puerta cerrada y la ventana con su apertura bloqueada.
Si no se dispone de una habitación de estas características, como es el caso, se colocará al paciente en una habitación individual con la puerta cerrada y ventana al exterior que facilite una ventilación frecuente. Por este motivo, es por el que ahora entiendo por qué se encontraba la ventana un poco abierta al entrar en la habitación.
Excepcionalmente, y sólo tras valoración individualizada del clínico responsable, se podrá colocar en la misma habitación a otro paciente con la misma infección activa. Estos casos se analizarán, tomando la decisión de forma individualizada.
El médico o enfermera debe explicar verbalmente los motivos del aislamiento al paciente y a sus familiares; facilitándoles la hoja informativa específica. Por lo tanto, es una labor de Enfermería dar la información necesaria y ayudar en el manejo de esta situación, tanto al paciente como a la familia.
Por otro lado, se debe colocar un cartel en la puerta con el resumen de las medidas a adoptar; con el fin de avisar tanto a las visitas como a los profesionales de la salud que no estén enterados de dichas medidas.
2. LAVADO DE MANOS.
Nos debemos lavar las manos siempre tras el contacto con pacientes o muestras contaminadas, se lleven o no puestos guantes y entre procedimientos en el mismo paciente con el fin de prevenir la contaminación cruzada entre diferentes partes del cuerpo.
Hay que asegurarse de que no se tocan superficies contaminadas con las manos limpias (por ejemplo, para accionar los picaportes de las puertas se pueden utilizar los codos o proteger el picaporte con papel). Este punto, creo que no lo lleva a cabo casi ningún profesional; entre los que desgraciadamente me incluyo. Por ello, intentaré tenerlo en cuenta a partir de ahora para posteriores actuaciones.
El lavado de manos se hará a conciencia con jabón antiséptico, o realizando un frotamiento de manos con gel hidroalcohol, siguiendo el protocolo de lavado de manos
3. GUANTES LIMPIOS, NO NECESARIAMENTE ESTÉRILES.
Cada vez que se entre en la habitación para prestar cuidados al paciente aislado, debemos colocarnos unos guantes limpios. Además, debemos cambiarnos de guantes tras el contacto con material infectado y antes de tocar una zona más limpia.
Se deben retirar antes de dejar el entorno del paciente y lavarnos las manos con un jabón antiséptico. En mi caso, he llevado a cabo todo lo anterior en la puerta de la habitación ya que es donde se encontraba el cubo y donde estaba el antiséptico.
4. MASCARILLA.
Se debe usar mascarilla de tipo quirúrgico, bien ajustada a la superficie facial, cuando se vaya a estar a menos de 1 metro del paciente. En este caso, llevaba mascarilla tanto la paciente como todo el personal que entraba a la habitación y sus familiares.
5. BATA LIMPIA, NO NECESARIAMENTE ESTÉRIL.
No se precisa sistemáticamente, sólo cuando se prevea contacto estrecho con el paciente, superficies u objetos potencialmente contaminados (por ejemplo al realizarcuras, higiene personal del paciente).
La bata debe quitarse antes de abandonar el entorno del paciente y lavarse las manos.
En mi caso, no me puse bata a pesar de que fui a realizar una analítica; esto es debido a que en la puerta no había ninguna por lo que supuse que en estos casos no haría falta; cosa que ahora he comprobado que no es así.
Los elementos de protección personal se colocarán en una mesita, al lado de la puerta, fuera de la habitación, introduciendo en la misma sólo lo que se vaya a utilizar.
6. EQUIPO DE CUIDADO DEL PACIENTE.
Dentro de la habitación se dejará sólo el material que vaya a ser utilizado. Cuando sea posible, se dedicará el equipo de cuidados no críticos a un único paciente (ejemplo: caudalímetro, fonendoscopio, termómetro, ...).
El material reutilizable debe ser manipulado tal siguiendo las precauciones estándar. Además, se debe desinfectar o esterilizar antes de volver a usarlo con otro paciente.
En mi caso, sí lleve a cabo todo lo anteriormente descrito ya que dejé en la habitación el termómetro que había usado con la paciente y desinfecté el compresor con abundante Clorhexidina al llegar al control .
7. VAJILLA.
La vajilla de estos paciente se debe recoger en último lugar, utilizando guantes y desechándolos inmediatamente después de depositada la bandeja en el carro de las comidas. Posteriormente, no necesita ninguna precaución especial; el agua caliente y los detergentes usados en los lavavajillas del hospital son suficientes.
8. ROPA DE CAMA.
Se deben aplicar las precauciones estándar.
9. LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE LA HABITACIÓN.
La habitación se debe dejar la última para limpiar y desinfectar, seguiendo las normas habituales del hospital.
En la desinfección, se puede utilizar lejía de 50 gr. de Cl activo en una concentración 1/10 (1 parte de lejía y 9 de agua) o el desinfectante de superficies que se emplee en el hospital y que se facilita en el Servicio de Medicina Preventiva.
10. TRATAMIENTO DE RESIDUOS.
Aplicar precauciones estándar.
11. TRASLADO DEL PACIENTE.
El traslado, se limitará a lo imprescindible. Se debe colocar una mascarilla quirúrgica al paciente, bien ajustada a la superficie facial, dentro de la habitación (antes de proceder al traslado) para evitar la dispersión
de gotas.
Es importante informar al celador que realiza el traslado de que, en la mayoría de los casos, es suficiente con aplicar las medidas estándar y mantener al paciente con la mascarilla quirúrgica bien colocada. En el caso de varicela y herpes zóster diseminado, además de las medidas estándar, debe añadirse el uso de guantes.Además, se informará al servicio a donde va el paciente del tipo de precauciones a adoptar.
12. VISITAS.
Por la seguridar de los demás, se deben restringir. Además, las visitas deben adoptar las medidas de protección indicadas en el cartel colocado en la puerta de la habitación.
El uso de bata será necesario excepcionalmente (sólo si el familiar va a ayudar en el aseo personal del paciente). Además, es labor de Enfermería informar a las visitas de que deben lavarse las manos antes de salir de la habitación.
Como conclusión, puedo decir que la experiencia de hoy me ha ayudado a aprender cómo se debe llevar a cabo un correcto aislamiento, a ser consciente de mi errores y a saber actuar en situaciones futuras. Además, al documentarme sobre estas medidas, me he dado cuenta de que no son muy complicadas y a la vez, son muy eficaces; por tanto, intentaré llevarlas a cabo de un modo más extricto a partir de este momento.
Afortunadamente, la paciente que teníamos en aislamiento no tenía realmente tuberculosis por lo que pudo marcharse a casa. De no haber sido así, en estos momentos, seguramente me estaría preguntando si por mi incorrecta actuación en los aspectos antes señalados y mi desconocimiento sobre las medidas extrictas a seguir, yo podría haberme puesto en peligro. Por otro lado, iendo más allá en este asunto, todo esto también me hace pensar que no sólo yo habría podido ponerme en peligro, sino a los que están a mi alrededor y a los demás pacientes.
BIBLIOGRAFÍA:
A todo enfermo con sospecha de tuberculosis hay que suministrarle pañuelos desechables y bolsas de plástico para desecharlos, con el fin de que se tapen la boca al toser o estornudar, y colocarle una mascarilla quirúrgica. Además, se le darán explicaciones e instrucciones al respecto.
En Urgencias, ante la sospecha de tuberculosis, se deben poner en marcha las medidas de diagnóstico precoz y aislar al paciente en una habitación individual, en área de espera, separado de los demás pacientes.
Durante la espera en urgencias, el paciente susceptible de aislamiento debe seguir las siguientes recomendaciones:
- Permanecerá en una habitación individual, bien ventilada de forma que el aire circule hacia el exterior, sin que se establezcan corrientes de aire hacia áreas donde permanezcan otros pacientes, con las siguientes precauciones y dotación de medios:
- Puerta cerrada.
- Lavabo dentro de la habitación.
- Mascarillas quirúrgicas para colocarle al paciente y evitar la diseminación de gérmenes al toser y hablar, y en los traslados.
- Pañuelos para que el paciente se cubra la boca al toser y una bolsa de plástico para desecharlos tras su uso.
- Tras tomar la decisión del aislamiento, se deben reducir al máximo el tiempo de espera (resultados de exploraciones...).
- Pacientes portadores o infectados por bacterias multirresistentes: esperarán con las lesiones cutáneas bien cubiertas y, en caso de precisar sondas, se utilizarán sistemas cerrados.
El aislamiento aéreo se lleva a cabo para evitar una la transmisión de enfermedades por dicha vía. Esta transmisión se produce por diseminación de gotículas (gotas evaporadas de tamaño menor o igual a 5 micras) o de partículas de polvo que contienen el agente infeccioso. Las gotas evaporadas pueden permanecer en el aire durante largos períodos de tiempo conteniendo microorganismos, y se pueden extender ampliamente con las corrientes de aire. Ejemplos de estas enfermedades serían: la varicela, herpes zóster diseminado y como estabamos viendo, la tuberculosis
Con el fin de llevar a cabo todo lo anterior, debemos actuar lo antes posible realizando una serie de medidas de aislamiento; medidas a aplicar además de las precauciones estándar (lavado de manos, uso de guantes, etc.):
1. UBICACIÓN DEL PACIENTE.
Se debe colocar al paciente en una habitación individual con presión de aire negativa en relación a las áreas circundantes, con 6 a 12 recambios de aire por hora. Se eliminará el aire al exterior a través de un filtro de alta eficacia. Se debe mantener la puerta cerrada y la ventana con su apertura bloqueada.
Si no se dispone de una habitación de estas características, como es el caso, se colocará al paciente en una habitación individual con la puerta cerrada y ventana al exterior que facilite una ventilación frecuente. Por este motivo, es por el que ahora entiendo por qué se encontraba la ventana un poco abierta al entrar en la habitación.
Excepcionalmente, y sólo tras valoración individualizada del clínico responsable, se podrá colocar en la misma habitación a otro paciente con la misma infección activa. Estos casos se analizarán, tomando la decisión de forma individualizada.
El médico o enfermera debe explicar verbalmente los motivos del aislamiento al paciente y a sus familiares; facilitándoles la hoja informativa específica. Por lo tanto, es una labor de Enfermería dar la información necesaria y ayudar en el manejo de esta situación, tanto al paciente como a la familia.
Por otro lado, se debe colocar un cartel en la puerta con el resumen de las medidas a adoptar; con el fin de avisar tanto a las visitas como a los profesionales de la salud que no estén enterados de dichas medidas.
2. LAVADO DE MANOS.
Nos debemos lavar las manos siempre tras el contacto con pacientes o muestras contaminadas, se lleven o no puestos guantes y entre procedimientos en el mismo paciente con el fin de prevenir la contaminación cruzada entre diferentes partes del cuerpo.
Hay que asegurarse de que no se tocan superficies contaminadas con las manos limpias (por ejemplo, para accionar los picaportes de las puertas se pueden utilizar los codos o proteger el picaporte con papel). Este punto, creo que no lo lleva a cabo casi ningún profesional; entre los que desgraciadamente me incluyo. Por ello, intentaré tenerlo en cuenta a partir de ahora para posteriores actuaciones.
El lavado de manos se hará a conciencia con jabón antiséptico, o realizando un frotamiento de manos con gel hidroalcohol, siguiendo el protocolo de lavado de manos
3. GUANTES LIMPIOS, NO NECESARIAMENTE ESTÉRILES.
Cada vez que se entre en la habitación para prestar cuidados al paciente aislado, debemos colocarnos unos guantes limpios. Además, debemos cambiarnos de guantes tras el contacto con material infectado y antes de tocar una zona más limpia.
Se deben retirar antes de dejar el entorno del paciente y lavarnos las manos con un jabón antiséptico. En mi caso, he llevado a cabo todo lo anterior en la puerta de la habitación ya que es donde se encontraba el cubo y donde estaba el antiséptico.
4. MASCARILLA.
Se debe usar mascarilla de tipo quirúrgico, bien ajustada a la superficie facial, cuando se vaya a estar a menos de 1 metro del paciente. En este caso, llevaba mascarilla tanto la paciente como todo el personal que entraba a la habitación y sus familiares.
5. BATA LIMPIA, NO NECESARIAMENTE ESTÉRIL.
No se precisa sistemáticamente, sólo cuando se prevea contacto estrecho con el paciente, superficies u objetos potencialmente contaminados (por ejemplo al realizarcuras, higiene personal del paciente).
La bata debe quitarse antes de abandonar el entorno del paciente y lavarse las manos.
En mi caso, no me puse bata a pesar de que fui a realizar una analítica; esto es debido a que en la puerta no había ninguna por lo que supuse que en estos casos no haría falta; cosa que ahora he comprobado que no es así.
Los elementos de protección personal se colocarán en una mesita, al lado de la puerta, fuera de la habitación, introduciendo en la misma sólo lo que se vaya a utilizar.
6. EQUIPO DE CUIDADO DEL PACIENTE.
Dentro de la habitación se dejará sólo el material que vaya a ser utilizado. Cuando sea posible, se dedicará el equipo de cuidados no críticos a un único paciente (ejemplo: caudalímetro, fonendoscopio, termómetro, ...).
El material reutilizable debe ser manipulado tal siguiendo las precauciones estándar. Además, se debe desinfectar o esterilizar antes de volver a usarlo con otro paciente.
En mi caso, sí lleve a cabo todo lo anteriormente descrito ya que dejé en la habitación el termómetro que había usado con la paciente y desinfecté el compresor con abundante Clorhexidina al llegar al control .
7. VAJILLA.
La vajilla de estos paciente se debe recoger en último lugar, utilizando guantes y desechándolos inmediatamente después de depositada la bandeja en el carro de las comidas. Posteriormente, no necesita ninguna precaución especial; el agua caliente y los detergentes usados en los lavavajillas del hospital son suficientes.
8. ROPA DE CAMA.
Se deben aplicar las precauciones estándar.
9. LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE LA HABITACIÓN.
La habitación se debe dejar la última para limpiar y desinfectar, seguiendo las normas habituales del hospital.
En la desinfección, se puede utilizar lejía de 50 gr. de Cl activo en una concentración 1/10 (1 parte de lejía y 9 de agua) o el desinfectante de superficies que se emplee en el hospital y que se facilita en el Servicio de Medicina Preventiva.
10. TRATAMIENTO DE RESIDUOS.
Aplicar precauciones estándar.
11. TRASLADO DEL PACIENTE.
El traslado, se limitará a lo imprescindible. Se debe colocar una mascarilla quirúrgica al paciente, bien ajustada a la superficie facial, dentro de la habitación (antes de proceder al traslado) para evitar la dispersión
de gotas.
Es importante informar al celador que realiza el traslado de que, en la mayoría de los casos, es suficiente con aplicar las medidas estándar y mantener al paciente con la mascarilla quirúrgica bien colocada. En el caso de varicela y herpes zóster diseminado, además de las medidas estándar, debe añadirse el uso de guantes.Además, se informará al servicio a donde va el paciente del tipo de precauciones a adoptar.
12. VISITAS.
Por la seguridar de los demás, se deben restringir. Además, las visitas deben adoptar las medidas de protección indicadas en el cartel colocado en la puerta de la habitación.
El uso de bata será necesario excepcionalmente (sólo si el familiar va a ayudar en el aseo personal del paciente). Además, es labor de Enfermería informar a las visitas de que deben lavarse las manos antes de salir de la habitación.
Como conclusión, puedo decir que la experiencia de hoy me ha ayudado a aprender cómo se debe llevar a cabo un correcto aislamiento, a ser consciente de mi errores y a saber actuar en situaciones futuras. Además, al documentarme sobre estas medidas, me he dado cuenta de que no son muy complicadas y a la vez, son muy eficaces; por tanto, intentaré llevarlas a cabo de un modo más extricto a partir de este momento.
Afortunadamente, la paciente que teníamos en aislamiento no tenía realmente tuberculosis por lo que pudo marcharse a casa. De no haber sido así, en estos momentos, seguramente me estaría preguntando si por mi incorrecta actuación en los aspectos antes señalados y mi desconocimiento sobre las medidas extrictas a seguir, yo podría haberme puesto en peligro. Por otro lado, iendo más allá en este asunto, todo esto también me hace pensar que no sólo yo habría podido ponerme en peligro, sino a los que están a mi alrededor y a los demás pacientes.
BIBLIOGRAFÍA:
Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. PROTOCOLO DE ACTUACION ANTE LA APARICION DE CASOS DE TUBERCULOSIS EN UN HOSPITAL (sitio en internet). Disponible en: saludpreventiva.com http://www.saludpreventiva.com/web/index.php?pagina=tuberculosis.html&comando=des_protocolos. Acceso en 24 de Abril de 2013.
Hospital Donostia . MEDIDAS DE AISLAMIENTO Y OTRAS PRECAUCIONES PARA PACIENTES CON ENFERMEDADES TRANSMISIBLES (en la web).Servicio de Urgencias del Hospital de Donostia. Disponible en: http://www.urgenciasdonostia.org/Portals/0/Medicos/Protocolos/Administrativos/PRT31%20Medidas%20de%20aislamiento%20y%20otras%20precauciones.pdf. Acceso en 24 de abril de 2013.
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