21.03.13. LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA

Durante esta corta semana en la Unidad de Observación, he tenido la oportunidad de llevar a cabo varias transfusiones sanguíneas; sobre todo, a causa de hemorragias digestivas altas cuyo sangrado provocaba un déficit de algún componente sanguíneo de los pacientes que la padecían.

La transfusión sanguínea tiene como objetivo mejorar el déficit que presenta el paciente de uno o más componentes sanguíneos y que no pueden recuperarse de ninguna otra forma. Es importante mencionar que en la mayoría de los casos, es una medida que ayuda al tratamiento del déficit de componentes sanguíneos, pero lo realmente importante sería solucionar la causa por la que se está produciendo ese sangrado. En caso de la hemorragia digestiva alta, mediante antisecretores a dosis intermitentes y/o taponamiento mecánico.

En las transfusiones, tanto el personal de Enfermería como Médico tienen una misión conjunta: administrar el preparado sanguíneo correcto, al paciente correcto y en el momento correcto. Por lo tanto, es una acción conjunta, aunque recaiga en Enfermería la mayor parte de la responsabilidad debido a que llevamos a cabo la mayor parte del proceso técnico.

Por lo tanto, el Médico es el responsable de indicar la transfusión; mientras que Enfermería, en la mayor parte de los casos, lleva a cabo el procedimiento de la infusión de los concentrados sanguíneos .

El proceso comienza con la necesidad de Transfundir, el médico es el que toma esta decisión; pero Enfermería nos podemos adelantar a este hecho observando signos de hipotensión, frialdad, palidez, relleno capilar retardado, etc. Además, solemos sacar pruebas cruzadas cuando vemos la necesidad obvia de llevar a cabo este proceso, desechándose en caso de que el médico no lo vea pertinente.

El médico es el que lleva a cabo la solicitud de transfusión mediante un documento que sirve para realizar la primera petición o sucesivas. Enfermería debe comprobar que están completos los datos de forma correcta. Además, la enfermera debe firmar la solicitud y anotar la hora de extracción de pruebas cruzadas en los apartados dispuestos a tal efecto.

Por lo tanto, Enfermería, en primer lugar, lleva a cabo la extracción de pruebas cruzadas (aunque ya he mencionado que a veces se sacan previo a la orden médica) y se valora la necesidad de canalizar otra vía venosa períferica ya sea por el calibre (mejor una vía de gran calibre como un 16G ó 18G), como por la necesidad de tratamiento médico intravenoso, ya que la sangre no se puede administrar junto con ningún fármaco más.

Antes de sacar la analítica, se rellenan tanto la pulsera identificativa como las etiquetas. Éstas se utilizan para los pacientes en los que se solicite prueba cruzada, incluido aquellos que precisen sólo grupo y escrutinio de anticuerpos irregulares. Se trata de una pulsera diseñada para la identificación y control del receptor de una transfusión mediante código de barras.

Está compuesta de dos partes: la pulsera, que consta de una zona ancha que constituye el receptáculo de la etiqueta de identificación del paciente; y nueve etiquetas adhesivas, con el mismo código de identificación, una de ellas de formato mayor para los datos del paciente, enfermera/o y fecha, y 8 pequeñas para colocar en las muestras y solicitud de componentes sanguíneos.

A la hora de completar los datos de la pulsera y de la extracción, se deben seguir los siguientes pasos:

1.     Preguntar el nombre al paciente y comprobar que coincide con el volante de la solicitud, anotando sus datos en la etiqueta principal.

•  Nombre y dos apellidos.
• Número de historia clínica.
• Fecha de extracción
• Firma o identificación de la persona que realiza la extracción.

2.    Introducir la etiqueta principal en el receptáculo de la pulsera del paciente.

3.    Firmar la hoja de solicitud en el apartado extracción de muestra…realizada por:

4.  Ajustar la pulsera a la muñeca del paciente y cerrar el botón. Nos debemos asegurar que queda perfectamente cerrada.

5.    Anotar el nombre y los dos apellidos del paciente en cada tubo a utilizar: suero y Edta

6.    Utilizar 3 etiquetas pequeñas para:

·         Una para la muestra de suero 

·         Otra etiqueta en el tubo de EDTA 

·         La tercera para fijar la banda con las etiquetas adhesivas restantes a la hoja de solicitud de componentes sanguíneos.

7.     Comprobar con el paciente y petición que todos los datos y etiquetas pegadas son correctos. 

Tras lo anterior, ya podemos proceder a la extracción de las pruebas cruzadas. Tras ello, se deben enviar al banco de sangre lo tubos con muestras sanguíneas y el volante de solicitud de transfusión, con las etiquetas de código de barras correspondientes al paciente. Además, debe ir adjunto el resguardo de petición de hemoderivados correctamente cumplimentado.

Cuando lleva la sangre, la bolsa no debe estar más de 15 minutos a temperatura ambiente sin comenzar a transfundirse. Además, no debe ser sometida a ningún proceso de calentamiento, cosa que antiguamente, según me han explicado, sí se hacía.

Enfermería, es la encargada de colocar un sistema y purgarlo. Todos los concentrados sanguíneos (hematíes, plasma, plaquetas y crioprecipitados) se transfunden con un sistema de filtro de 170 a 200 micras para evitar que microcoágulos y agregados celulares pasen al paciente. Además, como ya he mencionado anteriormente, siempre que sea posible se cogerá una buena vía, con catéteres de 14G a 20G de diámetro.

Por otro lado, Enfermería también debe saber el ritmo al que infudir el concentrado. En un primer momento muy despacio, para vigilar posibles reacciones transfusionales. Siempre se debe vigiliar muy de cerca la aparición de éstas reacciones; pero más aún si a la persona no se la ha transfudido nunca.

Por todo lo anterior, la velocidad de transfusión será inicialmente lenta: 5 ml por minuto durante los primeros 15 minutos. Después se aumentará de tal forma que el tiempo total no exceda a una hora y media de forma rutinaria. En ningún caso el tiempo de transfusión para una bolsa  debe superar las 4 horas. En pacientes con problemas de sobrecarga de volumen se pueden transfundir hasta un máximo de 6 h. En caso de shock hipovolémico hemorrágico puede transfundirse todo lo rápido que la vía permita, aunque nunca he podido presenciar una actuación de tal urgencia.

Durante la transfusión, como ya he mencionado, Enfermería tiene la obligación de observar y valorar al paciente cada 5 min. durante los primeros 15 min; después cada 20 min. En la unidad de Observación no he visto hacerlo de forma intencionada ya que en realidad, en esta zona, todos los pacientes se encuentran vigilados en todo momento, aunque sí he visto a Enfermeras acercarse a los pacientes para simplemente preguntar qué tal. Por otro lado, si el paciente se va de alta debe estar bajo cuidado de enfermería al menos una hora después de terminar la infusión y si el paciente queda ingresado, debe estar bajo observación al menos hasta 12 h después, con visitas de enfermería cada 2 h (es suficiente comprobar que se encuentra bien y que no hay sospecha de reacción).

Durante la transfusión, como ya he mencionado, es conveniente no administrar medicación parenteral, en caso de que sea imprescindible, debe realizarse por una vía diferente y en el brazo contralateral. Esta restricción está enfocada a no confundir reacciones indeseables en caso de que ocurrieran. Además, no existen restricciones de ingesta de alimentos o hídrica mientras se realiza una transfusión.

Al retirar la bolsa, si se retira la vía es conveniente limpiar el acceso venoso y comprimir durante 10 min.; si no se retira la vía debe limpiarse por fuera el acceso venoso y la vía con salino fisiológico (cosa que no he visto hacer). Si se empleó llave de varios pasos y quedan restos de sangre es mejor cambiarla, procedimiento que sólo he objetivado llevar a cabo un par de ocasiones.

Por último se debe rellenar la hoja de incidencias y devolver su copia al servicio de transfusión junto con la unidad transfundida.

Ante una reacción transfusional, existen unos signos y síntomas característicos que Enfermería debe conocer para actuar cuanto antes. Los síntomas que aparecen son: sensación de calor, escalofríos y/o tiritona, dolor lumbar o torácico, nauseas y/o vómito, enrojecimiento facial, disnea,  prurito, orinas oscuras y/o oligoanuria, diarrea, y/o dolor en la vía. Por otro lado, los signos son los siguientes:   Urticaria y/o eritema,edema angioneurótico, ictericia o palidez, cianosis, edema agudo de pulmón con estertores, hipotensión o hipertensión, shock, y petequias y/o hemorragia difusa. Es importante mencionar que en pacientes anestesiados los síntomas y signos son difíciles de reconocer: la hemorragia generalizada, la hipotensión y/o la hipoxemia pueden ser los únicos datos.

Yo no he presenciado ninguna reacción transfusional, pero sí he revisado el método de actuación en caso de reacción, que es el siguiente:

1. Interrumpir la transfusión.
2. Mantener una vía con salino fisiológico.
3. Comprobar la identificación de la unidad y el paciente, avisar sino es correcta.
4. Avisar al médico responsable o al médico de guardia, el cual debe examinar inmediatamente al paciente, solicitando las pruebas de reacción transfusional y rellenando el documento de Notificación de reacción transfusional.
5. Vigilar estrechamente al paciente. Tomar tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura, y anotarlo para referírselo al médico.
6. Vigilar la diuresis: cuantía y aparición de hemoglobinuria.
7. Avisar al banco de sangre para que comience de forma inmediata el protocolo de reacción transfusional. Enviar la unidad o unidades sospechosas y el sistema de transfusión junto con todo su contenido intacto.
8. Pruebas necesarias para la realización del estudio que deben enviarse a Laboratorio y ST:   GCP reacción transfusional (2 tubo de EDTA de 5 ml, 1 tubo de suero seco de 10 ml, 1 tubo de suero gel de 5 ml, 1 tubo de suero gel de 3.5 ml y orina) y un hemocultivo del paciente para aerobios y anaerobio, como mínimo.
9. Anotar en la hoja de incidencias de transfusión del paciente y en la Notificación inicial de reacción transfusional:  hora en que se produjo y la cantidad que se había transfundido, el tipo de reacción y las medidas tomadas. Es necesario recordar al médico que atiende al enfermo que cumplimente adecuadamente los datos y muéstrenle la hoja de recomendaciones para médicos que figura al final del procedimiento.

Si hubo reacción transfusional el paciente debe ser observado 48 h. 


En conclusión, lo más importante para llevar a cabo el proceso de Transfusión sanguínea de manera adecuado es que Enfermería siempre ejecute el protocolo de forma correcta para que así , tanto el paciente como el hemoderivado a transfundir, se encuentren siempre correctamente identificados. Si el proceso se lleva a cabo según lo expuesto en este blog no habrá errores de identificación con las consecuencias fatales que ello puede tener sobre el paciente.

Además, es importante que conozcamos cómo debemos actuar en caso de reacciones transfusionales ya que la detección precoz de las mismas puede mejorar el pronóstico del paciente. Por otro lado, me parece importante recordar que una de las funciones más importantes de Enfermería es valorar de forma continua al paciente para, en este caso, poder detectar estas reacciones.

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BIBLIOGRAFÍA:

• García Bueno M.J.  Protocolo de Transfusión Sanguínea y Reacción Transfusional. Alcorcon; 2006: Fundación Hospital de Alcorcón