9.04.2013. BOX DE CRÍTICOS EN PEDIATRÍA.

Durante el día de hoy, he tenido la suerte de presenciar la actuación en el Box de Críticos de Pediatría por un broncoespasmo en un lactante de 6 meses de edad que se encontraba en la unidad de Observación por  una Bronquiolitis.

Este paciente, había llegado al servicio de Urgencias con una saturación del 93%. Durante la noche, se le habían administrado tres aerosoles de Ventolín con buena respuesta y saturaciones, motivo por el cual el niño se encontraba sin oxígeno a mi llegada.

A las 10 de la mañana, se le administró un ventolín y al ir a ponérselo, ya se objetivaban en el pequeño algunos signos y síntomas de dificultad respiratoria como es el tiraje costal. Por lo tanto, lo que hicimos fue ponerle el aerosol y observar cómo respondía al tratamiento.

Desgraciadamente, la respuesta no fue la que esperábamos y hubo que trasladar al pequeño al box de críticos para llevar a cabo allí un mejor manejo de la situación.

La bronquiolitis es una enfermedad aguda de etiología viral, caracterizada por obstrucción de la

pequeña vía aérea. Se define como un cuadro agudo de dificultad respiratoria con sibilancias, con o

sin aumento del trabajo respiratorio, dentro de un proceso catarral de vías aéreas superiores en un

niño menor de dos años.

El virus respiratorio sincitial (VRS) es el causante del 20-40% de los casos, en época epidémica

hasta el 60% en los hospitalizados son VRS+. Otros virus por orden de importancia son: Rinovirus,

Adenovirus, Metapneumovirus, Influenza. Parainfluenza y Bocavirus.

Cada año alrededor del 10% de los lactantes tienen bronquiolitis. El pico se produce entre los 2 y 6

meses de edad. Entre el 2 y el 5% de los casos en niños menores de 12 meses requiere

hospitalización. Alrededor del 50%, de los niños con bronquiolitis, tendrán episodios de sibilancias

recurrentes en los meses/años posteriores.

El diagnóstico está basado en criterios clínicos: episodio de sibilancias y/o crepitantes inspiratorios

finos en un niño menor de 24 meses acompañado de síntomas de infección respiratoria viral, rinitis

y tos en época epidémica. El considerar en la práctica que el pico de incidencia se da entre los 2 y 6

meses (90% de los que ingresan son <12 meses) y que probablemente sea un primer episodio

evitará la confusión con otros cuadros de sibilantes.

Su clínica comienza como un catarro de vías altas con tos, rinorrea y estornudos, apareciendo después de una horas intensificación de la tos con carácter paroxístico y dificultad respiratoria progresiva con taquipnea, tiraje, roncus, crepitantes y, sobre todo, sibilancias generalizadas, aleteo nasal, quejido, febrícula y rechazo de las tomas, a veces con vómitos, con lo que se dificulta la alimentación. En los más pequeños puede acompañarse de episodios de apnea.

En general, son cuadros leves y autolimitados que se resuelven en 7-8 días, pero algunos cursan con gravedad, siendo la bronquiolitis la primera causa de ingreso en menores de un año.

Existen unos grupos de riesgo para presentar bronquiolitis: inmunodeprimidos, prematuros, displasia broncopulmonar, fibrosis quística, cardiopatías congénitas, lactantes de menos de seis semanas (por apneas) y enfermedades congénitas.

Volviendo a nuestro paciente, una vez que trasladamos al mismo al box de críticos, la actuación que se llevó a cabo en él fue la siguiente:

- CONTROL DE LAS CONSTANTES VITALES

 Con la pulxiometría podemos valorar la necesidad de administrar oxigenoterapia si la saturación de oxígeno está por debajo del 95%. Además, debemos tener en cuenta la frecuencia cardíaca.

- ACCESO VENOSO

Es importante la rápida canalización de una vía venosa periférica con la pertinente obtención de analítica. Como ya mencione en el blog anterior, esta técnica es realmente complicada en lactantes, por lo que en esta situación lo era aún peor. 

-TRATAMIENTO

El tratamiento, se divide en medidas de soporte y tratamiento farmacológico.

 Las medidas de soporte son la hidratación adecuada, lavados nasales, aspiración de secreciones (cuando precise), posición semincorporado, fisioterapia respiratoria y ambiente tranquilo. De ellas, sólo se pudo llevar a cabo la posición semincorporada, ya que las anteriores no se vieron oportunas y el ambiente tranquilo era muy difícil de conseguir dado que las alarmas estaban pitando todo el tiempo, había demasiado personal allí dentro y los padres se encontraban muy angustiados.

Las medidas farmacológicas según la bibliografía consultada son las siguientes:

-          Los corticoides (1-2 mg/kg/día) aunque son muy usado han demostrado ser poco eficaces. En este caso, se administraron 10mg de Urbasón; aunque como he podido comprobar, no es muy eficaz, en el momento de la actuación pensaba que si lo era.

-          Broncodilatadores:  son útiles en algunos casos. Ventolín 0.15 mg/kg= 0,03 cc/kg, minimo o,25 cc; diluido en 4 cc de suero a un flujo  6-10 litros de oxígeno. Estos fármacos no se administraron debido a que ya se había hecho anteriormente en la observación y se había observado que no eran eficaces en nuestro paciente.

-       Adrenalina 1:1000 nebulizada: 0,05 cc/kg/ dosis (maximo 5cc) diluida en suero hasta completar 10cc, con flujos de 6-10 litros/min cada 4-6h. Este fármaco si se administró y dio muy buen resultado en nuestro paciente. He observado en la bibliografía consultada, que requiere de monitorización por posibles arritmias, complicación que no conocía y que vigilaré a partir de ahora. Por otro lado, he podido comprobar en la bibliografía que se trata de un tratamiento muy eficaz.

-          Oxigenoterapia:  tras la administración de la adrenalina en aerosol, se decidió colocar una gafas nasales a dos litros de flujo. Dada la buena respuesta del paciente; ésta se bajó a 1,5 litros.

-          Fluidoterapia si rechazo a tomas o vómitos. En este caso, aunque hubo un vómito durante la estancia en el box de críticos,  se decidió no administrar nada intravenoso por el momento; ya que  se había perdido la vía venosa periférica y no se había podido recanalizar.

- RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

En este caso, se llevo a cabo por dos motivos: para descartar una aspiración, ya que el pequeño había realizado una toma momentos antes de empezar a encontrase peor; y para poder objetivar una hiperinsuflación pulmonar.

Como se puede comprobar, las medidas llevadas a cabo sobre el paciente no son muy complejas, y en  caso de haberse tratado de un paciente adulto no habría supuesto una situación tan estresante para el personal como es el caso de un niño. Afortunadamente, el paciente salió perfectamente de la situación y se le ingresó en Planta para continuar con el tratamiento.

Personalmente, la situación me saturó, había actuado en varios críticos de adulto anteriormente;  pero en este caso, no pude hacer nada más que ayudar en lo que meramente podía. He de confesar que me encontraba muy perdida, motivo por el cual he revisado la bibliografía con el fin de saber actuar en situaciones posteriores. Para mí, era realmente estresante escuchar llorar al niño desconsoladamente, intentar atender a las súplicas de los padres que observaban atónitos lo que le estaba ocurriendo a su pequeño; así como saber actuar cuando me encontraba ante un paciente tan pequeño el cual me costaba mucho manejar.

Por lo tanto, lo que me llevo de esta situación es que pude valorar la actuación de Enfermería y comprobar que ningún momento se perdió la calma, ni siquiera cuando se perdió la vía venosa periférica o cuando el paciente empezó a vomitar. A pesar de ello, cuando la situación se calmó las propias enfermeras me confesaron que ellas también se ponen muy nerviosas cuando tienen que actuar en niños tan pequeños y que era normal que yo me hubiera puesto así, aspecto que me tranquilizó mucho.

Además, tuve la suerte de que pude repasar con una de las enfermeras la actuación que se había llevado a cabo. Me pareció un aspecto muy importante para mi formación ya que pude enterarme de cosas que no había visto durante la estancia en el box de críticos. Por ello, debo agradecer esta buena actuación docente de la enfermera, ya que gracias a ella pude profundizar más en la actuación en pacientes pediátricos respiratorios.

Por último, debo confesar que me llamó mucha la atención la importancia que se le dio a la familia a la hora de intentar calmar al niño y a la hora de dar información para tranquilizar a los propios padres.Además, en todo momento, se intentó que el pequeño estuviera en brazos de su madre cuando la situación lo permitía. La madre a su vez, actuaba como un medio para calmar al pequeño y así, poder mejorar su situación respiratoria ya que no estaba sometido a tanto estrés como es el hecho de estar sólo tumbado en la camilla.

BIBLIOGRAFÍA:

Pérez Rodríguez MJ, Otheo de Tejada Barasoain E., Ros Pérez P. Bronquiolitis en pediatría: puesta al día (sitio en internet). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Disponible en:
http://www.msc.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMedic/docs/BoletinVol34n1_3a11.pdf. Acceso en 12 de Abril de 2013.