12.03.2013. LA FIBRILACIÓN AURICULAR EN EL PACIENTE DE OBSERVACIÓN.

Esta semana y la que viene, voy a estar en la Observación. La Observación es  el área donde se encuentran aquellos pacientes que necesitan mayor cantidad de cuidados por la gravedad de su patología.

Los pacientes  que se encuentran ingresados en Observación pueden llegar derivados del triaje, trasladados de  los boxes (por el empeoramiento de su patología) o desde el box vital. Estos pacientes, no suelen permanecer más de 24 horas en esta área; se encuentran en observación hasta que su proceso patológico se resuelve, se realizan todas las pruebas diagnósticas pertinentes, se llevan a cabo todos los procesos terapéuticos necesarios y/o ingresan en planta.

 En otras ocasiones, algunos pacientes permanecen en observación hasta que se ve la clara necesidad de ingresar al paciente en la UCI o realizar una intervención quirúrgica de urgencia.

Durante el día de ayer y hoy, he tenido que realizar varios electrocardiogramas a diferentes pacientes. El EKG es una prueba diagnóstica que he realizados cientos de veces durante mis prácticas como Enfermera, pero lo que realmente me llama la atención en la Observación es que gran parte de los pacientes vienen por un dolor de procedencia cardíaca; y por tanto, éstos tienen alteraciones en el electro que nunca antes había visto (a excepción de en los libros de texto y las clases presenciales de la Universidad).

Por tanto, en numerosas ocasiones me he quedado parada ante un  EKG o ante un monitor que muestra una actividad anómala del corazón;  y siempre me ocurre lo mismo, no sé cómo actuar y, a excepción de los casos más claros,  si esas anomalías suponen o no una situación de Urgencia vital. Además, cuando me preguntan sobre algún EKG, no suele dar una respuesta concreta y si la doy, no sé explicar los motivos, ni las causas, ni su pronóstico.

Una de las arritmias más comunes en la Unidad de Observación es la Fibrilación Auricular. Se trata de una arritmia que se caracteriza por actividad eléctrica caótica en las aurículas, que da lugar a actividad mecánica incoordinada.

La fibrilación auricular o FA suele asociarse con enfermedades cardíacas orgánicas como estenosis mitral, miocardiopatías, pericarditis e infarto de miocardio agudo; aunque también se puede dar en corazones normales.

En este transtorno del ritmo, la frecuencia auricular se hace tan rápida que la despolarización de las aurículas deja de ser uniformes y no es posible identificar ondas P definidas en el EKG. En su lugar, se observan formas de onda poco definidas y pequeñas (ondas F) a frecuencias de 350 latidos/minuto o superiores.  La conducción hacia los ventrículos es variable, ya que el nódulo auriculo-ventricular no puede conducir la gran cantidad de impulsos y sólo permite el paso de un determinado número.

Al observar una FA en una paciente que había ingresado con sospecha de ACV, me he dirigido al médico que llevaba a la paciente y el mismo, me ha explicado que esa FA puede ser la causa de un posible accidente cerebro-vascular que estaban estudiando. Me he documentado sobre el tema  llegando a la conclusión de que el resultado de una FA es el elentecimiento del flujo sanguíneo dentro de las aurículas, lo cual puede producir la formación de trombos murales que pueden desprenderse y viajar al cerebro (como es el caso) , la circulación pulmonar o la periferia. Por lo tanto, la aparición de esta FA, da pie al posible diagnóstico de ACV que puede tener esta paciente.

Los Cuidados de Enfermería ante una FA,  según el protocolo de ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN ATENCIÓN URGENTE AL PACIENTE CON FIBRILACIÓN AURICULAR del Hospital de la Ribera, conllevan la vigilancia de los problemas derivados de la propia patología y la identificación precoz de los efectos secundarios de la farmacoterapia.

Por lo tanto, los cuidados de Enfermería deben ser los siguientes:

1. MONITORIZACIÓN.

    

 Se debe proceder a la monitorización continua de la derivación DII del ECG, puesto que es donde mejor se visualiza la onda P, fundamental en la detección de arritmias.

     La saturación parcial de oxígeno (SpO2) se debe registrar en situación basal a la llegada del enfermo y monitorizarse durante la estancia, ya sea con presencia de oxígeno o sin él. El monitor que tenemos en Observación permite su control junto al EKG.

 El personal de Enfermería debe tener en cuenta que la cantidad de luz captada por el sensor depende del pulso de la sangre. y tensión arterial no invasiva. Según el protocolo consultado, los factores que influyen en la toma de la saturación son:

• Pulso periférico insuficiente.
• Movimiento del paciente.
• Uñas pintadas de color rojo o similar.
• La inhalación de CO puede dar falsos valores normales.

    Por otro lado, es de gran importancia la toma de Tensión Arterial (TA) basal y controles posteriores, según pauta médica y antes y después de la administración de muchos fármacos, sobre todo antiarrítmicos. Al igual que la saturación, los monitores que tenemos en la Unidad permiten que se realice esta toma cada cierto tiempo programado o a demanda del personal sanitario en casos puntuales.

Es importante activar las alarmas para que nos avisen en caso de que haya alguna anomalía en alguno de estos tres parámetros; aunque como he podido observar, en algunos casos estas alarmas son ignoradas ya que muchos pacientes tienen mal colocados los electrodos, se mueven o se quitan el saturímetro.  Por lo tanto, todo esto puede ocasionar que una situación de riesgo vital sea ignorada ante la creencia de que se trata de “una falsa alarma”.

Personalmente, suelo acudir siempre que pita una alarma, aunque también, en defensa de lo anteriormente expuesto debo decir que en el 95% de los casos se trata de falsas alarmas o de anomalías ya conocidas como una hipotensión que se está tratando, etc.

2. OXIGENOTERAPIA.

     Se  debe administrar oxigenoterapia a bajo flujo a través de gafas nasales a 2-3 litros/minuto, siempre basándonos en la SpO2 y respetando el criterio médico.

3. ELECTROCARDIOGRAMA.

   

  Al ingreso, siempre de se debe realizar electrocardiograma de 12 derivaciones si no está hecho previamente. Además, el personal de Enfermería debería llevar a cabo un nuevo ECG cuando detecte una reducción importante de la Frecuencia cardíaca (FC) e incluso cuando el ritmo cardíaco pase a ser sinusal.

     El análisis del ECG es algo secuencial. Lo que he aprendido es que para hacerlo rutinario y valorarlo de forma rápida, antes de entregárselo al médico encargado, se puede analizar si el trazado es rítmico o arrítmico, presencia o no de onda P y su relación con el QRS.

     En mi opinión y según el protocolo consultado, tan importante es para Enfermería identificar una arritmia en el momento de realizar un ECG como lo es valorar la situación clínica del enfermo puesto que ello decidirá el tratamiento de elección.

     El personal de Enfermería ante un enfermo con ritmo en FA valorará una serie de características electrocardiográficas:

• Frecuencia Cardiaca: Irregular y rápida (FC>100 latidos por minuto)
• Complejo QRS: estrecho en principio por tratarse de una arritmia de origen supraventricular.
• Onda P: no existe onda P
• Tolerancia del enfermo a la arritmia: indistinta.

4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

Las pruebas complementarias, se deben realizar por orden médico; pero Enfermería, como he podido observar, se suele adelantar a ella.

En mi opinión, este adelanto de trabajo tiene su lado bueno, ya que se estabiliza antes al paciente, se puede comenzar antes con el tratamiento y el diagnóstico es más rápido; pero en algunas ocasiones, puede dar lugar a controversia ya que el médico es el que debería pautarlo y la Enfermera, más tarde, realizarlo. Aun así, veo correcta la actuación de Enfermería, porque como he dicho, da lugar a un beneficio para el paciente adelantando todo el proceso.

Las pruebas complementarias que se deben llevar, según la bibliografía consultada, son las siguientes:

·         Extracción de analítica sanguínea: Hemograma, Bioquímica, Coagulación.  (Incluyendo las anteriores: Troponina T, si existe dolor torácico) y Función Tiroidea, de forma ordinaria).

Habitualmente, Enfermería suele recoger gases venosos sino existe ningún problema en la extracción, a pesar de que luego la petición médica no los contemple; desechándose en caso de ser así.

Según protocolo, aprovechando la extracción de la analítica se canalizará una vía periférica de grueso calibre, mínimo 18G y se mantendrá permeable mediante fluidoterapia. En nuestro caso si se lleva a cabo, aunque el calibre habitual en la unidad suele ser un 20G, a excepción de algunos casos; y la fluidoterapia no se activa hasta que no existe orden médica.

·         Posteriormente, se enviará el enfermo a Radiología (Radiografía de Tórax) con petición médica previa.

5. ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO MÉDICO.

    

 El tratamiento médico en urgencias variará en función de la tolerancia del enfermo a la arritmia. El objetivo principal es restaurar el ritmo sinusal o frenar la frecuencia ventricular.

  

   Los métodos son:

• Si hay inestabilidad hemodinámica, se realiza cardioversión eléctrica sincronizada. Aún no he observado ninguna.
• Si el paciente esta hemodinamicamente estable, se intenta la cardioversión farmacológica. Éstos son algunos casos que he contemplado.

    Como no he podido contemplar una cardioversión eléctrica, no puedo hablar de los cuidados de Enfermería en ella; pero sí lo puedo hacer de la cardioversión farmacológica.

 Los cuidados de Enfermería en la administración del tratamiento farmacológico en la FA irán encaminados tanto a la correcta administración de los fármacos de elección como a la detección precoz y control de los efectos adversos que puedan aparecer, derivados de la administración de los mismos o causados por la propia arritmia.

     De este modo, y a nivel general, el personal de Enfermería  suele administrar fármacos antiarrítmicos como son la digoxina, los betabloqueantes, los antagonistas del calcio o la amioradona. Pero también, se suelen administrar fármacos para prevenir posibles complicaciones como la que he mencionado antes, el ACV, o  el tromboembolismo pulmonar, trombosis venosa profunda , etc. ; mediante tratamientos anticoagulantes con heparina, ácido-acetil-salicílico, etc.

Según protocolo, las recomendaciones a tener en cuanto para la administración de estos fármacos son las siguiente:.

• Monitorización continua mientras se administra la medicación.
• Control de la TA y FC previa y posterior a la administración.
• Realización de ECG según evolución de la FC.
• Valoración de la tolerancia de la arritmia por el enfermo de forma constante.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Todas estas actuaciones, van encaminadas a solucionar o prevenir algunos diagnósticos de enfermería o diagnósticos de riesgo, como podrían ser los siguientes:

•  Disminución del gasto cardíaco por disfunción cardiaca, mecánica o eléctrica.    * Riesgo de disminución del gasto cardíaco relacionado con alteraciones en la frecuencia cardíaca y pérdida de la contracción auricular.
• Riesgo de alteración de la perfusión tisular periférica relacionada con taquicardia o complicaciones embólicas.
•   Dolor agudo relacionado con isquemia coronaria o reposo prologando en cama.
•   Riesgo de intolerancia a la actividad relacionada con alteraciones en la frecuencia cardiaca y disminución del volumen sistólico.
•  Ansiedad relacionada con amenaza de muerte, los cambios en el estado de salud y la imagen corporal, las amenazas del estatus socio-económico.
•  Déficit de conocimientos relacionados con nuevos diagnósticos, medicamentos o esquemas de tratamiento, o con la falta de recuerdo, incomprensión o mala interpretación de datos relacionados con el estado clínico, la atención o ambos.

Como conclusión, debo decir que cada día admiro más el trabajo que realiza la Enfermera de Urgencias, ya que es capaz de adelantarse a cualquier efecto adverso o complicación tanto de fármacos como de patologías. Además,  en la realización de este blog he llegado a la conclusión de que algo tan sencillo como el control de las constantes y la evaluación permanente del mismo es la mejor forma de conseguir una detección precoz de posibles complicaciones, algo fundamental en la labor enfermera.

Además, me gustaría recalcar que con la realización de este blog cada día investigo sobre aspectos que sino fuera de esta manera seguramente repasaría de manera superficial.

BIBLIOGRAFÍA:

• Gauntlett Beare P., Myers J.L. Enfermería Médico-Quirúrgica. 3 ed. Vol.1. Madrid: Harcourt; 2001.

• Grif Alspach J. Cuidados Intensivos de Enfermería en el adulto. 5 ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2000.

• Gámez Simarro J.D., Penades Antolín R.A., Climent Jordá J., Cortes Gómez M.J. Actuación de Enfermería en Atención Urgente al Paciente con Fibrilación Auricular (sitio en internet). Enfermería de Urgencias. Disponible en: http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/PRIMERA_EPOCA/2007/mayo/cardioversionfarmacologica.htm. Acceso el  12 de marzo de 2013.

7.03.13. SONDAJE VESICAL CON FINES DIAGNÓSTICOS

Durante el día de hoy, he realizado dos sondajes vesicales; el primero a un hombre y el segundo, a una mujer. Todos los sondajes que había realizado hasta el momento, habían sido con fines terapeúticos, o sea, evacuadores.

Durante la mañana, he tenido que sondar a dos pacientes con finalidad diagnóstica, para recoger una muestra de orina ya que ambos eran incontinentes y utilizaban pañal. Ambos, además de no controlar la micción, eran pacientes encamados con un grave deterioro cognitivo.

En el hombre se realizó un sondaje vesical intermitente con fines diagnóstico; mientras que en la mujer, se vio pertinente el sondaje vesical permanente con fines tanto diagnósticos como terapeúticos, esto es, evacuador.

El sondaje vesical es una técnica que consiste en la introducción de una sonda en la vejiga urinaria a través del orificio de la uretra.

Se trata de una técnica muy utilizada por Enfermería que no está exenta de riesgos; al efectuarla se pueden producir traumatismos uretrales, aspecto que me preocupa mucho a la hora de sondar; e introducir bacterias en las vías urinarias siendo una de las principales causas de infecciones nosocomiales en medio hospitalario.

Por los riesgos que supone, a veces es pertinente valorar la necesidad real de sondar a los pacientes. Las principales indicaciones del sondaje vesical son:

1. Vaciar la vejiga en caso de retención urinaria.

2. Recoger muestras de orina estériles siempre que no se pueda obtener por micción espontánea --> ESTE ES EL CASO.

3. Determinar la presión de la orina residual.

4. LLevar un control de la diuresis.

5. Permitir la cicatrización de las vías urinarias y el drenaje urinario después de una cirugía.

6. Realizar irrigaciones vesicales.

7. Mantener la zona vesical seca en pacientes con incontinencia urinaria. Se debe valorar cada caso individualmente y no sondar por comodidad del equipo que cuida al enfermo.

MATERIAL:

A la hora de realizar un correcto sondaje vesical, tanto con fines diagnósticos como con otras finalidades, se requiere del siguiente material:

• Guantes
• Palangana con solución jabonosa. --> En nuestro caso, hemos utlizado gasas con clorhexidina al 2%
• Empapador o toalla.
• Solución antiséptica.
• Gorro y mascarilla --> que no hemos utlizado.
• Batea riñonera estéril --> que no hemos utlizado.
• Tres tallas de guantes estériles --> En este caso sólo me he llevado unos del 7, mi talla, aunque confieso que debería haberme llevado dos.
• Lubricante hidrosoluble estéril --> En nuestro caso no era estéril, sino que se ha desechado la primera parte.
• Gasas estériles.
• Sondas del modelo y calibre adecuados.
• Pinzas de Kocher estériles --> que no hemos utlizado.
• Si el sondaje es permanente (como era el caso de la mujer), bolsa colectora estéril y soporte para la misma, jeringa de 10ml con agua destilada estéril y esparadrapo.

He de confesar, que yo misma he preparado el material y que me ha costado recordarlo por completo. Para prepararlo, me he tenido que visualizar a mi misma sondando y pensar en el material que utilizaría, de no haberlo hecho así, seme habrían olvidado cosas.

Con respecto al tipo de sonda que he utilizado, a pesar de que el sondaje del hombre fue intermitente, utilicé una sonda Foley en los dos casos; aunque en el sondaje intermitente, quizás debería haber utilizado una de consistencia rígica, ya que sólo interesaba vaciar la vejiga para obtener una muestra de orina.

En ambos casos, utilicé una sonda vesical Foley de dos luces: una luz permite el drenaje de la orina desde la vejiga hasta el exterior; y la otra, se utiliza para hinchar el balón que mantiene fija la sonda a la vejiga. Sólo en el caso de la mujer, es decir, el sondaje permanente, ha sido necesario hinchar el globo.

Existe también una sonda Foley que tiene tres vías. El tercer conducto, permite realizar irrigaciones o lavados de la vejiga de forma continua mientras se mantiene el sistema de drenaje cerrado.

TÉCNICA:

A continuación, voy a explicar el procedimiento mediante el cual se debe realizar un sondaje vesical y lo voy a comparar con los que yo he llevado a cabo hoy:

1 .Explicar al paciente el desarrollo, la finalidad del procedimiento y pedirle su colaboración. Advertirle que puede sentir alguna molestia. --> En estos caso, dado su grave deterioro cognitivo, si he explicado lo que iba a realizar a pesar de no recibir ninguna respuesta y los pacientes no han sido capaces de colaborar en absoluto, por lo que he necesitado ayuda de mis compañeros.

2. Preparar la ilumación.

3. Aislar al paciente para mantener su intimidad --> En el caso de la mujer, si ha podido ser así; pero en el caso del hombre, sólo se ha podido poner un biombo ya que estaba en una cama en el pasillo porque no había boxes libres.

4. Comprobar que se dispone de todo el material necesario.

5. Colocar al paciente en decúbito supino, en el hombre; y en posición ginecológica, en la mujer.

6. Lavado de manosy colocación de guantes NO estériles. --> En mi caso, lo he realizado antes de acudir a sondar, con gel hidroalcohólico.

7.  Lavado de genitales con agua y jabón --> En este caso, mi compañera ha realizado este paso lavando con una gasa empapada en clorhexidina alcohólica al 2%

8. Secado de la zona con gasa estéril --> No se realizó, ya que se dejó actuar el antiséptico aplicado.

9. . Lavado de manos --> En mi caso no ha sido necesario porque la higiene la ha realizado otra compañera.

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10. Colocación de guantes estériles.

11. Preparación del campo estéril y material necesario. --> Mi campo estéril ha sido envoltorio de los guantes estériles y mi compañera me ha aplicado lubricante urológico (habiendo desechado previamente los primeros cc) en la mano no dominante.

12. Conectar el catéter al sistema colector. Usar sistemas de drenajes cerrados, evitando la desconexión entre sonda, tubo y bolsa --> En el sondaje del hombre, se ha introducido la parte distal de la sonda en el bote de orina estéril; mientras que en el de la mujer, se ha acoplado a la bolsa colectora estéril.

* A partir de este punto, hago distinción entre hombre-mujer.

HOMBRE:

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13 Sujetar el pene con una gasa, colocarlo en posición vertical y retraer el prepucio --> No lo he sujetado con una gasa, ha sido directamente con los guantes estériles con la mano no dominante; a partir de ahora, lo haré con una gasa.

14. Lubricar catéter y uretra abundantemente. --> Sólo he lubricado catéter; pero lo haré en próximas ocasiones.

15. Ejerciendo una pequeña tracción, introducir el catéter suavemente hasta que salga orina. No forzar, para evitar provocar una falsa vía.

16. Una vez introducido el catéter en vejiga, se inflara el globo con 8-10 ml  de agua destilada estéril (no se recomienda el uso de suero fisiológico  por poder deteriorar el balón) y se traccionará levemente, hasta notar resistencia, para asegurar su anclaje --> Este paso no le he realizado ya que era un sondaje intermitente

17. Limpiar el glande de residuos --> No realizado por ser intermitente

18. Regresar el prepucio a su posición, para evitar parafimosis.--> No realizado por ser intermitente

19. Fijar la sonda en la cara anterior del muslo después de su inserción para el movimiento y la tracción uretral --> No realizado por ser intermitente

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19. La bolsa colectora quedará fijada al soporte --> No realizado por ser intermitente

20.  Lavado de manos, según protocolo del hospital, tras la finalización de la técnica.

En este caso, se ha retirado la sonda tras la obtención de la muestra.

MUJER:

13. Pincelar con clorhexidina al 0,02% los genitales externos -->  No lo he realizado, pero en próximas ocasiones lo haré.

14.  Lubricar catéter y uretra abundantemente. --> Sólo he lubricado catéter; pero lo haré en próximas ocasiones.

15. Introducir el catéter suavemente, para no provocar traumatismos, por el meato hasta que salga orina.--> En el caso de las mujeres, siempre voy con el temor de haberlo introducido en vagina.

16. Una vez introducido el catéter en vejiga, se inflara el globo con 8-10 ml de agua destilada estéril y se traccionará levemente, hasta notar resistencia, para asegurar su anclaje. --> En este caso, sí lo he hecho.

17.  Limpiar la zona genital de restos de lubricante --> No lo he realizado, pero en próximas ocasiones lo haré.

18. Fijar la sonda en la cara interna del muslo después de su inserción para  evitar el movimiento y la tracción uretral --> No lo he realizado, pero en próximas ocasiones lo haré.

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19. La bolsa colectora quedará fijada al soporte.

20. Lavado de manos.

Tras la realización de la técnica, en el caso de la mujer obtuvo la muestra de orina la Auxiliar de Enfermería, por lo que no pude comprobar si lo hacía de forma correcta; aspecto que reflexionando ahora, me parece mal realizado. Tampoco esperé a ver el llenado de la bolsa colectora, ya que, sobrepasando los 400cc (según la teoría) puede haber un reflejo vasovagal.

Después de hacer los dos sondajes hice los registros pertinentes en Selene, y llevé a cabo algunos cuidados post-sondaje, el etiquetado y mandado de muestra a laboratorio, lo llevó a cabo la Auxiliar de Enfermería.

Los cuidados post-sondaje  fueron:

• Comprobar la ausencia de globo vesical y la micción espontánea post-sondaje, en el caso del hombre
• Comprobar permeabilidad de la sonda, en el sondaje permanente.
• Comprobar que no haya signos de traumatismo: hematuria; sobre todo en el caso del sondaje intermitente del hombre.
• En el caso de la mujer, observar el aspecto de los labios mayores y menores; y en el del hombre, el aspecto del pene.
• Hidratar al paciente para favorecer la micción (ya que ninguno lo tenía contraindicado)
• Anotar la diuresis, en el sondaje permanente
• Comprobar el aspecto de la orina, en el sondaje permanente.

*Seguramente se realizarían muchos otros cuidados post-sondajes, pero fuera de mi turno de mañana.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA EN SONDAJE VESICAL:

• RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
• RIESGO DE INFECCIÓN
• CP: HEMORRAGIA.
• CP: RETENCIÓN URINARIA

Por último, como conclusión, me gustaría reflejar que me ha sorprendido que una prueba diagnóstica tan sencilla como es un sistemático de orina, puede requerir de una técnica tan especializada en casos excepcionales. Además, en mi opinión, el personal médico debería tener en cuenta la importancia o no de la prueba diagnóstica ya que la recogida de muestra puede ocasionar daños al paciente, es decir, se deberían analizar los pros y los contras de llevar a cabo o no esta prueba.

BIBLIOGRAFÍA:

• E Force Sanmartín, I. Oto Cavero. Enfermería Médico-Quirúrgica. Necesidad de nutrición y eliminación.Barcerlona: Masson; 1997..
• Jiménez Mayorga, Isabel; Soto Sánchez, María; Vergara Carrasco, Luisa; Cordero Morales, Jaime; Rubio Hidalgo, Leonor; Coll Carreño, Rosario et al. Protocolo de sondaje vesical. Biblioteca Lascasas, 2010; 6(1). Disponible en: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0509.php

6.03.2013. CARAS CONOCIDAS

En este blog, voy a contar un caso que he parecido muy interesante por la patología  base que presentaba, la evolución del diagnóstico final en urgencias con respecto al motivo de consulta, las técnicas de enfermería realizadas, el trato por parte del personal médico y de Enfermería; y sobre todo, me gustaría hablar de esta paciente porque su caso me ha llegado muy de cerca debido a que fue paciente mía durante el rotatorio de Cuidados Paliativos en el Hospital de Día Médico de la FHA.

La paciente NL., acudió al Servicio de Urgencias sobre las 10 am. por fuerte dolor en el costado debido a una caída en su domicilio aproximadamente a las 5 am. A su llegada a Urgencias, se encontraba bastante dolorida y, al tratarse de una paciente oncológica, se decidió situarla en la zona de Boxes, en especial, en la zona en la que yo estaba.

La Doctora, la estuvo examinando. Tras el examen, acudió a nosotras para que la sacáramos una analítica y la hiciéramos una placa de tórax y un EKG. En un principio, la analítica me sorprendió, ya que la paciente estaba en Urgencias por un intenso dolor ocasionado por una caída. 

Por ello, decidí revisar las notas médicas y observé que la misma había tenido un proceso febril de varios días de evolución durante esta semana tratado a nivel ambulatorio con antibioterapia oral. Por lo tanto, me supuse que con la analítica pretendían llevar algún tipo de control del estado de defensas de la paciente (ya que es oncológica en tratamiento con quimioterapia) o cualquier otra comprobación, debida como ya he mencionado, a su patología base, el cáncer, y su tratamiento.

Por lo tanto, no le di mayor importancia y tanto la Enfermera como yo nos dirigimos a realizar la analítica. 

Esta paciente, es portadora de un port-a-cath, un catéter venoso central muy usado en Oncología debido a los largos tratamientos con quimioterapia y para evitar un pinchazo al paciente cada vez que acude a realizarse una analítica de control o a ponerse tratamiento. En el caso de esta señora, yo sabía que además de lo anterior, tenía venas de muy difícil acceso y por ese motivo se había decantado por la inserción de este tipo de catéter.

A la hora de llevar a cabo la analítica, me sorprendió gratamente que la Enfermera con que estaba hoy dijera: "Vamos a hacer las cosas bien". Ella sabía que yo había estado en Hospital de Día, y que allí los catéteres centrales de tipo port-a-cath, no se manejan de forma ésteril, sino que se hace con guantes normales, se desinfecta bien la zona,  se introducir la aguja y ya se comprueba la permeabilidad del catéter antes de realizar cualquier técnica; sin necesidad de una técnica estéril pero sí de la manera más aséptica posible.

Por lo tanto, para mi un proceso que era del todo rutinario en la unidad en la que estuve, se ha convirtió en una práctica muy valiosa para mi formación como enfermera. 

Al llegar a casa, he estado revisando el Manual de Procedimientos de Enfermería del Hospital Gregorio Marañón para comprobar que habíamos realizado la técnica de manera correcta y he observado que ha sido así casi al completo, ya que seguimos los siguientes pasos que vienen en el manual, con algunas variaciones que iré comentando a continuación:

1. PREPARACIÓN DEL MATERIAL:

• Antiséptico; preferiblemente clorhexidina acuosa al 2% (aunque se puede utilizar povidona yodada al 10%.) 

• Guantes estériles. 

• Gasas estériles. 

• Jeringa de 10 y de 5 cc. 

• Suero fisiológico. 

• Aguja con punta tipo Huber.

2.TÉCNICA DE PUNCIÓN:

• Higiene de las manos (lavado de manos con jabón antiséptico y agua o con 

geles o espumas de base de alcohol sin agua). En mi caso, he utilizado base de alcohol sin agua.

• Localizar el reservorio. 

• Limpiar la piel con agua y jabón. 

*En este punto, me he colocado unos guantes normales y he limpiado el punto de punción y alrededores en círculos concéntricos con clorhexidina acuosa al 2%, en vez de llevarlo a cabo una vez creado el campo estéril como se muestra a continuación.

• Ponerse guantes estériles y crear un campo estéril. 

• Aplicar el antiséptico haciendo círculos desde el punto de inserción hacia el 

exterior y dejar secar durante 2 minutos. 

* Como ya he mencionado, lo he realizado antes de colocarme los guantes estériles; por lo tanto, en próximas ocasiones, lo haré tal y como viene en este manual.

• Purgar la aguja con suero fisiológico. En este caso, no era necesario porque nos disponíamos a sacar una analítica del reservorio. 

• Fijar el reservorio con el índice y el pulgar de la mano no dominante. Esta fijación debe ser delicada sin presionar el portal sobre el plano muscular porque puede producir dolor. 

• Localizar la membrana por palpación. 

• Introducir la aguja firme y perpendicularmente a la membrana. Se notará la resistencia de la piel y de la goma de la membrana autosellante de la que  está formada el reservorio. Continuar la  presión hasta sentir el roce de la punta  de la aguja contra el suelo metálico del  portal. 

• Comprobar la permeabilidad del catéter. 

• Utilizar según la indicación prescrita. 

• Proteger la piel de la presión de las alas  de la aguja. 

• Fijar con apósito estéril.

Por nuestra parte, a excepción de la desinfección, creo que la técnica fue correcta.

 

El problema se ocasionó cuando fuimos a sacar la analítica y el catéter no refluía. Entonces, la paciente nos comentó que había tenido problemas con el mismo y que en las últimas analíticas había costado sacárselo pero que la Enfermera de Hospital de día lo había conseguido realizando una serie de pasos que nos ha empezado a exponer.

La Enfermera, ha intentado fallidamente manipular el catéter de tal manera que refluyera sangre, perdiendo toda condición de esterilidad e incluso volviendo a pinchar una aguja nueva de reservorio ya que no se fiaba de que la mía estuviera bien situada. Tras varios intentos, tomó la decisión de sacar la analítica de una vena periférica, teniendo que sacarla de una pequeña vena de la mano.

Para la paciente, fue un hecho muy traumático que la tuvieran que sacar la analítica de la mano y se derrumbó poniéndose a llorar en varias ocasiones quejándose de su situación personal. Por mi parte, intenté animarla como pude con ayuda del marido, pero lo único que me salía era escucharla y ayudarla a que se desahogara; ¿qué la podía decir? Sólo esperaba que los resultados salieran bien y que se pudiera marchar a casa....

PERO NO FUE ASÍ..... Tras realizarla una placa de tórax la Doctora llegó a la conclusión de que la paciente padecía NEUMONÍA; por otro lado, afortunadamente, la caída (motivo inicial de consulta como he podido explicar anteriormente) no había provocado ninguna rotura ni daño óseo.

Me parece importante mencionar que la Doctora tuvo un trato ejemplar con la paciente, escuchándola empáticamente y resolviendo todas sus dudas.

Al escuchar el diagnóstico de esta mujer, mi cara fue completamente de asombro, ya que había venido por una caída y ahora resultaba que tenía neumonía. Pero lo fue más aún al escuchar que "había que sacarla unos hemocultivos". ¿Cómo se los íbamos a sacar con las venas que tenía? y por otro lado, ¿íbamos a hacer pasar a la paciente otra vez por un proceso tan traumático como es un pinchazo? Pero lo que más me horrorizó fue cuando la Enfermera me dijo que no nos iba a quedar más remedio que sacarle los hemocultivos de arteria....

Yo solo podía pensar en lo mal que lo estaba pasando la paciente al conocer que tenía Neumonía, que se tenía que quedar ingresada, con el daño que la habíamos hecho al pincharla, que se había caído y seguía dolorida....¿Cómo ibámos a decirla que había que pinchar en arteria?

Entonces, pedí permiso a la Enfermera (cuya respuesta fue: "intentalo pero no lo vas a conseguir..")  y me dirigí al box con el fin de intentar que el catéter refluyera y sacar los hemocultivos del mismo llevando a cabo todo lo aprendido en Hospital de Día; además de seguir los pasos que la paciente nos había comentado que la Enfermera de Hospital de Día realizaba.

He revisado varios protocolos y he observado que en muchos de ellos pone que los hemocultivos nunca deben sacarse de catéter, pero en un protocolo del Servicio Andaluz de Salud he encontrado los siguientes supuestos:

"La toma de muestras sanguíneas para hemocultivo a través de un catéter

venoso central (CVC) únicamente está permitida en los siguientes casos: 

• Pacientes con imposibilidad absoluta de acceso venoso o arterial  
  periférico. 
• Paciente con trastornos muy graves de la coagulación que  
  contraindiquen una punción venosa o arterial periférica. 
• Orden médica del Médico responsable
  

  . " --> que era el caso

Tras casi 15-20 minutos de intentos fallidos:  LO CONSEGUÍ , siendo un gran momento de satisfacción personal ya que la paciente me lo agradeció mucho;  sobre todo, por el tiempo que había dedicado en la intención. Saqué la analítica desechando 10cc de sangre y me llevé dos jeringas de 10cc al control para llenar los tubos y enviarlos; sellando previamente el catéter con suero.

Después de enviar la analítica, regresé al box para administrar a la paciente un suero mantenimiento tal y como me había mandado la Enfermera antes de poder sacar los hemocultivos, ya que los port-a-cath pinchados deben estar con un suero de mantenimiento.

Mi sorpresa fue que al regresar, la Enfermera me preguntó que dónde estaba y al responderla me contestó: " ¿otra vez allí? ¿te la vas a llevar a tu casa o que?". Este comentario me sentó muy mal y terminó con toda la satisfacción que tenía por haber evitado un pinchazo a una paciente y haber ayudado al personal en la realización de una prueba diagnóstica.

Por un lado, comprendo que me llevó mucho tiempo poder conseguir que el catéter refluyera y que, en caso de haber trabajado sola en la Urgencia seguramente no habría podido dedicarla tanto tiempo como el que la dediqué. Pero, por otro lado, mi pregunta es... ¿por nuestra falta de tiempo debemos exponer a un paciente a una técnica tan dolorosa como es una punción arterial? y mi otra pregunta es... ¿sino lo hubiera conseguido pensaría como estoy pensado ahora o daría la razón a la Enfermera de que todo fue una pérdida de tiempo? Son dilemas morales que nunca dejarán de pasarme por la cabeza por muchos años que trabaje como enfermera; y que por otro lado, espero que nunca dejen de hacerlo.

Como conclusión final, debo decir que este caso me ha sorprendido mucho por la causa de visita a Urgencias, ya que para nada era la Neumonía y la cual ha sido motivo de ingreso; por los problemas morales que ha ocasionado; y por la realización correcta/no correcta de algunas técnicas de Enfermería.

Por último, debo decir que ayuda mucho en las decisiones y en futuras actuaciones la consulta de bibliografía reciente, tal y como he hecho para construir este blog.

"OBJETIVO: SER UNA BUENA ENFERMERA"

• BIBLIOGRAFÍA:

•  Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Manual de Procedimientos de Enfermería [Internet] . Disponible en: www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3DManejo+de+cat%C3%A9teres+venosos+centrales+temporales.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DHospitalGregorioMaranon&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1271685144847&ssbinary=true

• Prado Rodríguez-Barbero M. Tipo de canalización de acceso venoso central: el PORT-A-CATH [Internet]. 2008; 4. Disponible en: http://enfermeros.org/revista

• Cotilla Franco JM, Prieto Tinoco J, Frigolet Maceras P. Protocolo de uso y mantenimiento del reservorio venoso subcutáneo. Enfermería Global. 2008; 13: 1-8.

• Hospital Verge del Llirics. Protocolos Generales de Enfermería [Internet]. Disponible en: http://www.a14.san.gva.es/cas/hospital/enfermeria/infprof/protoc/PROTOCOLOS%20ENFERMERIA%202010.pdf

• Hospital Universitario de VALME. 
  Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología. 
  Protoloco Para La Extracción de Hemocultivos 
  [Internet].
   Disponible en:
  
  
  http://ahvalme.org/RepositorioDocman/ugc/infecciosos/Protocolo_Extraccion_Hemocultivos_2011.pdf

• F. Rodríguez López, F. Solís Cuesta, A. Ibarra González , J. Muñoz Molinero. Indicaciones y Valoración Clínica del Hemocultivo [Internet]. Disponible en: http://www.trainmed.com/trainmed2/contentFiles/4797/es/62v08n61a13023966pdf001.pdf